ひのはるカフェ　参加予約フォーム
国際自然大学校　日野春校主催の、「ひのはるカフェ」の予約フォームです。
プログラム申込書の提出をもって、申込完了となります。
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Email *
キャンセルの場合は、お早めにご連絡ください。 *
※無断キャンセルの場合、次回からの参加をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
Required
■水曜日「親子プログラム」
〇参加を希望するものに、チェックを入れてください *
Required
■土曜日「ファミリープログラム」
〇参加を希望するものに、チェックを入れてください
■参加される方の情報をご記入ください
参加者（1）/子ども　氏名 *
参加者（1）/子ども　ふりがな *
参加者（1）/子ども　性別 *
参加者（1）/子ども　年齢 *
記載例　1歳5カ月
参加者（1）/子ども　大きな病気やケガをしたことがありますか？ *
※あると回答された方は、最後の通信欄に、年月・部位・回数等をご記載ください。
参加者（1）/子ども　現在治療中の病気やケガはありますか？ *
※あると回答された方は、最後の通信欄に、詳細をご記載ください。
参加者（1）/子ども　アレルギー[食べ物] *
※アレルギー有の場合、確認のため後日担当スタッフより、詳細をお伺いする電話をさせていただきます。
Required
参加者（1）/子ども　アレルギー[動植物] *
※あると回答された方は、最後の通信欄にご記載ください。
Required
参加者（2）/大人　氏名 *
参加者（2）/大人　ふりがな *
参加者（2）/大人　性別 *
参加者（2）/大人　アレルギー[食べ物] *
Required
参加者（2）/大人　アレルギー[動植物] *
Required
■3人目以降の参加者は、こちらにご記入ください
※詳細の確認が必要な場合には、お電話で確認させていただきます。
参加者（3）
以下に、①氏名　②ふりがな　③性別　④年齢　⑤アレルギーの有無　⑥現在治療中の病気やケガの有無をご記入ください。
参加者（4）
以下に、①氏名　②ふりがな　③性別　④年齢　⑤アレルギーの有無　⑥現在治療中の病気やケガの有無をご記入ください。
参加者（5）
以下に、①氏名　②ふりがな　③性別　④年齢　⑤アレルギーの有無　⑥現在治療中の病気やケガの有無をご記入ください。
■以下、必要事項をご記入ください
電話番号 *
＊ハイフンは不要です
郵便番号 *
＊ハイフンは不要です
住所1 *
都道府県～町名
住所2 *
番地以降　マンション名など
移動手段 *
Eメールアドレス *
通信欄
アレルギーやケガ等の詳細・ご質問・伝言等ありましたらこちらにご記入ください。
参加同意書
国際自然大学校のプログラムに参加するにあたり、ご確認ください。ご確認いただいたうえで、最後にご署名をお願いします。（初回参加時に、会場にて同意書へのご署名をお願いします）
上記同意書にご確認、ご理解いただけましたら、以下に参加者氏名・親権者氏名をご記載ください。 *
記載例）　（参加者）　国際　太郎　　（親権者）　国際　花子
イベントを知ったきっかけを教えてください *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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