市民健康講演会参加申込フォーム

「お口の中にもがんができる ~口腔がんは、早く見つければ怖くない!~」

開催日:2023 年 12月3日 14時〜16時(開場13時30分) 

開催地:富里中央公民館(〒286-0292 千葉県富里市七栄652番地1富里市役所)

お問い合わせ:印旛郡市歯科医師会口腔ケア支援センター 0476271894 または ida1894@yo.rim.or.jp
主催:公益社団法人千葉県印旛郡市歯科医師会 https://ida8020.jp
後援:富里市
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お住まいの地域 *
かかりつけ歯科医をお持ちですか? *
よろしければメールアドレスもしくは携帯電話番号等ご連絡先を記載お願いします(任意)
複数でご参加の場合、参加予定者全員のご氏名を記入ください
感染症対策として、下記に同意します
・体調の悪い場合は参加をお見合わせください
・必ずマスクの着用をお願いします
・感染症の感染状況によって定員が変更になる場合や中止する場合があります
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy