FORMULÁRIO ON-LINE

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FORMULÁRIO ON-LINE

MAPEAMENTO DA POPULAÇÃO DE MULHERES LÉSBICAS, BISSEXUAIS E TRAVESTIS DO ESTADO DO ACRE - LBT+

MAPEAMENTO DA POPULAÇÃO DE MULHERES- LBT+

1.IDENTIFICAÇÃO

Nome Civil e/ou Social (Nome em que se identifica)

*

Data de Nascimento (Responda utilizando somente número). *

Qual sua idade? *

CPF: (Responda utilizando somente número)

Qual a sua naturalidade? (qual lugar você nasceu)

Número Telefone:

E-mail:

Cidade em que mora:

Acrelândia

Assis Brasil

Brasiléia

Bujar

Capixaba

Cruzeiro do Sul

Epitaciolândia

Feijó

Jordão

Mâncio Lima

Manuel Urbano

Marechal Thaumaturgo

Plácido de Castro

Porto Acre

Porto Walter

Rodrigues Alves

Rio Branco

Santa Rosa do Purus

Senador Guiomard

Tarauacá

Sena Madureira

Xapuri

Bairro:

Rua:

Número da casa:

2. ESCOLARIDADE

Fundamental - Incompleto

Fundamental - Completo

Médio – Incompleto

Médio – Completo

Superior – Incompleto

Superior - Completo

Pós-graduação (Lato senso) – Incompleto

Pós-graduação (Lato senso) – Completo

Pós-graduação (Stricto sensu, nível mestrado) – Incompleto

Pós-graduação (Stricto sensu, nível mestrado) - Completo

Pós-graduação (Stricto sensu, nível doutor) - Incompleto

Pós-graduação (Stricto sensu, nível doutor) - Completo

Não sabe ler nem escrever

Other:

Required

3. QUAL A SUA RAÇA/COR? (Marcar apenas uma alternativa).

Preta

Parda

Branca

Amarela

Indígena

Other:

Required

3.a Se você for indígena, qual sua Etnia?

4. COMO VOCÊ SE DECLARA EM RELAÇÃO A IDENTIDADE DE GÊNERO? (Este quesito deve ser respondido de acordo com a forma como você se identifica. Marcar apenas uma alternativa).

CISGÊNERO – CIS. (mulher Cisgênero é aquela que se identifica com o gênero feminino e que foi designada como mulher ao nascer, com base em suas características biológicas)

TRANSGÊNERO (É uma pessoa cuja identidade de gênero é diferente do gênero que se acreditava ao nascer, ou seja, os órgãos reprodutivos (pênis ou vagina) não corresponde ao que a pessoa sente).

NÃO BINÁRIO ( a pessoa não - binária é aquela que não se identificam nem com gênero masculino, nem com o gênero feminino. Sua identidade de gênero não se encaixa 100% (cem por cento) dentro do binário de gênero.

Other:

5. POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA OU TRANSTORNO

Deficiência física congênita (aquela que a pessoa nasce com ela)

Deficiência física adquirida (aquela que acomete a pessoa por diversos motivos de doenças ou acidentes)

Deficiência intelectual (na deficiência intelectual (mental) a pessoa tem algum grau de comprometimento ou perda da capacidade intelectual)

Deficiência visual congênita

Deficiência visual adquirida

Deficiência auditiva congênita

Deficiência auditiva adquirida

Não possui deficiência

Other:

6. a. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

Você está inserida no Cad. Único

Você não está inserida no Cad. Único

Other:

6. b. Recebe algum benefício

Sim

Não

Other:

6.b. Qual a sua renda mensal (Marcar apenas uma alternativa)

Menos de 1 salário-mínimo

De 1 a 2 salários-mínimos

Sem renda

Outro valor. Qual?

6.c. Como você se encaixa no mercado de trabalho atualmente (Marcar apenas uma alternativa)

Trabalho Formal (Carteira assinada)

Trabalho Informal ( prestando serviço para alguém ou empresa, sem carteira assinada)

Autônomo (a) (trabalhando por conta própria )

Desempregado (a)

6.d. Qual a sua profissão?

7. CONDIÇÃO DE MORADIA

Qual a situação do imóvel que você reside? Marcar apenas uma alternativa.

Próprio

Alugado

Cedido

Residência Universitária

Casa de Acolhimento/Acolhida

Other:

7. a Se outro, qual?

8. a. DOCUMENTAÇÃO

Você já fez a mudança do nome e gênero nos seus documentos? Marcar apenas uma alternativa.

Sim

Não

8.b. Se não fez, tem interesse em fazer a mudança do nome e gênero? Marcar apenas uma alternativa.

Sim

Não

8.c. Quais os motivos para não ter realizado a mudança? Marcar apenas uma alternativa.

Decidiu fazer a mudança recentemente

Custos para o processo de mudança

Não sabe como fazer a mudança

Other:

9.a. MOVIMENTOS SOCIAIS

Você faz parte de algum movimento social LBT+ ? Marcar apenas uma alternativa

Não

Sim

9. b. De qual movimento social LBT+ você faz parte?

10. SUGESTÕES

Deixe suas sugestões de iniciativas e/ou políticas públicas que, na sua opinião, podem fortalecer a população LBT+. *

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