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112年(預評113年)婦產科專科醫師訓練醫院認定申請表
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1、受評醫院名稱（請寫醫院全銜）
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2、醫院所在地
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嘉義縣
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3、「專任」婦產科專科醫師人數（醫院聘書載明主治醫師者）
*
請填數字即可
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4、「兼任」婦產科專科醫師人數（醫院聘書載明主治醫師者）
*
請填數字即可
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5、是否符合評核表中第3項專科醫師訓練教學醫院條件？
*
規定如下：
是
否
6、是否有「跨層級」聯合訓練方式 ？
*
是
否
7、111年婦科手術人次
*
請填數字即可
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8、111年產科手術人次
*
請填數字即可
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9、111年SCI論文發表篇數
*
請填數字即可
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10、訓練計畫（ 主訓醫院填寫 ）
*
單一訓練醫院
聯合訓練計畫：1.有同體系之合訓醫院(未限制家數)（ 請續答第 11 題）
聯合訓練計畫：2.有非同體系之合訓醫院(限制3家)（ 請續答第 12 題）
聯合訓練計畫：3.同時有同體系及非同體系之合訓醫院（請續答第 11 及第 12 題）
11、聯合訓練計畫- 同體系合訓醫院名稱
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12、聯合訓練計畫- 非同體系合訓醫院名稱
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