Анкета оценки качества жизни
ИНСТРУКЦИИ
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная Вами информация
поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный вами ответ, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее сего отражает Ваше мнение.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО участника
Возраст:
В целом вы бы оценили состояние Вашего здоровья как :
Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
Да, значительно ограничивает
Да, немного ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
Тяжелые физические нагрузки,такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта
Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды
Поднять или нести сумку с продуктами
Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов
Подняться пешком по лестнице на один пролет
Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
Да, значительно ограничивает
Да, немного ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
Наклониться, встать на колени, присесть на корточки
Пройти расстояние более одного километра
Пройти расстояние в несколько кварталов
Пройти расстояние в один квартал
Самостоятельно вымыться, одеться
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего :
Да
Нет
Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела
Выполнили меньше, чем хотели
Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности
Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Да
Нет
Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела
Выполнили меньше, чем хотели
Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно
Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому?
Как часто в последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т.п.
Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений:
Определенно верно
В основном верно
Не знаю
В основном не верно
Определенно неверно
Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие
Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых
Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится
У меня отличное здоровье
 На что наиболее часто жалуетесь? (заболевание)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms