Реєстраційна форма
до участі у І Національному симпозиумі з раптової серцевої смерті
8 квітня 2022 року
Favor Park Hotel
вул. Маршала Конєва, 6. м. Київ, Україна

Персональні дані
Заповнюючи форму Ви даєте згоду на обробку персональних даних. Персональні дані не будуть поширюватись публічно. Персональні дані частково будуть використані для підготовки реєстру учасників конференції та реєстру сертифікатів учасників конференції, які будуть подані у відповідний департамент МОЗ України. Організатори конференції зобов'язуються використовувати Ваші персональні дані виключно для організації заходу та не будуть їх передавати третім особам з будь-якою іншою метою.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище *
Ім'я *
По батькові *
Науковий ступінь *
Номер контактного телефону (запишіть повністю, з плюсом і 38, без пробілів, бдлск: +380ХХХХХХХХХ) *
Місце роботи (коротко, але зрозуміло, будь ласка) *
Посада *
Лікарська спеціальність *
З якого Ви регіону? *
Примітки (заповніть, якщо маєте корисну для організаторів інформацію чи побажання) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy