COVID-19 Solicitud de vacunación
Individuos que cumplen con el criterio de la fase 1B pueden llenar la siguiente forma de Google y enviarla. Solamente envié una forma por cada persona. Entradas múltiples o llamadas causaran aún más retrasos para darle una cita. Adicionalmente, si no cumple con el criterio de la fase 1B, no se pondrá en la lista de espera y no se le contactará. Recibimos muchas solicitudes y nomas podemos responder a las que cumplen con las directrices estatales.
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Introduzca el apellido del paciente
Introduzca el nombre del paciente
Introduzca la fecha de nacimiento del paciente
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Introduzca el número de teléfono del paciente
Introduzca el correo electrónico del paciente (opcional)
¿Ha tenido una infección previa del COVID?
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¿Está embarazada la paciente?
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¿Es personal de atención medica? Si la respuesta es “si”, identifique su empleador en el espacio de abajo:
Cumple el paciente con los siguientes requisitos: Que tenga al menos 16 años o más con al menos una condición médica crónica que pone al paciente en mayor riesgo de enfermarse gravemente del virus que causa COVID-19, tales como pero no limitado a: cáncer, enfermedad renal crónica, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de la arteria coronaria o miocardiopatías, personas que ha tenido un trasplante de órganos sólidos, obesidad, y diabetes mellitus tipo 2.
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¿Ha recibido la primera dosis? Si las repuesta es “si”, seleccione la marca de la vacuna que recibió
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