JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Форма на отримання гуманітарної допомоги
Наразі, гум.допомога надається по м.Черкасам та прилеглим громадам
* Indicates required question
Email
*
Your email
Благодійна організація "Благодійний фонд Вільні".
ПІП
*
Your answer
Контактний номер телефону
*
Your answer
Ідентифікаційний код/номер та серія паспорту/ номер документа, який посвідчує особу
*
Your answer
Ким Ви є зараз?
*
Переміщений(а)/внутрішньо переміщена особа
Резидент/ той, хто приймає переміщену сім'ю
Резидент/ той, хто не приймає переміщену сім'ю
Біженець/ Людина, яка, не будучи громадянином України, залишила свою країну та зареєструвалася як біженець в Україні.
Військовослужбовець
Людина з інвалідністю
Багатодітна родина
Other:
Склад сім'ї та вік членів родини
*
Your answer
Вік дітей
Ні
1 дитина
2 дитини
3 дітей
4 дитини
Діти до 3 років
Діти 3-6 років
Діти 6-18 років
Ні
1 дитина
2 дитини
3 дітей
4 дитини
Діти до 3 років
Діти 3-6 років
Діти 6-18 років
Clear selection
Місто, в якому Ви зараз проживаєте
*
Your answer
Назва вулиці, на якій Ви зараз проживаєте
*
Your answer
Номер будинку, в якому Ви зараз проживаєте
*
Your answer
У зв'язку з чим та для яких цілей потребуєте допомогу?
*
Your answer
Чи є Вас домашні тварини?
*
Ні
Кіт
Собака
Other:
Чим ми можемо допомогти?
*
Продуктовий набір
Засоби гігієни
Одяг
Дитяче харчування
Дитячий одяг
Дитячі іграшки
Дитяча гігієна
Побутова хімія
Медикаменти
Військова амуніція
Медтехніка
Корм для тварин
Other:
Required
Вкажіть в потрібній кількості, чого саме Ви потребуєте. (Приклад: 1. Зубна щітка -1 шт; і тд.)
*
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
