集団健診の申込み
１名ずつお申し込みください。
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受診コース *
※各受診コースでもインフルエンザ予防接種の申し込みができます。
［例］全国健康保険協会の保険証
健保番号
≪生活習慣病予防健診[限定]≫赤枠の「記号」右側にある最大８桁の番号を半角数字でご入力ください。
事業所名 *
(例：(株)鹿児島商店、 会議所飯店)
ご担当者名 *
メールアドレス *
後日、当該メールアドレスに受診日時を通知いたします。
郵送先住所 *
後日、問診票や健診結果・請求書を当該住所に郵送いたします。
電話番号 *
(ハイフン[－]なしでご入力ください)
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