Solicitud: Prueba Casera de COVID-19 Disponible en NICE (solo con cita previa)

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Las pruebas caseras de COVID-19 son pruebas rápidas que usted puede realizar por sí mismo.

- NICE esta distribuyendo este tipo de prueba de forma gratuita pero solo con cita previa.
- Si está interesado en recibir esta prueba, por favor complete esta solicitud y nos pondremos en contacto con usted.
- Se dará prioridad a las personas de 65 años o más y a los inmunodeprimidos.

Para más información sobre este tipo de prueba de COVID19 visite la pagina oficial del CDC: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/testing/self-testing.html

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Número de teléfono *

Ponga su número sin paréntesis ni espacios, por ejemplo 9175554444

Correo electrónico (opcional)

Código postal

¿Por qué le gustaría obtener la prueba casera de COVID19? (Seleccione todas las opciones que apliquen a su situación).

Tengo más de 65 años de edad.

Estoy inmunodeprimido (sistema inmunológico debilitado).

Tengo sintomas de COVID19 y quiero saber si tengo el virus.

Quiero visitar a mi familia o amigos pero quiero estar seguro que no tengo COVID19.

Quiero tener una prueba en casa, en caso de que esté expuesto a una persona que tiene COVID19.

Tengo miedo de Omicron u otra nueva variación del COVID19.

Al alguien en mi hogar que tiene COVID19 o tiene síntomas

Otra razón

No sé

¿Cuántas personas viven en su hogar aproximadamente?

¿Hay personas mayores de 65 años de edad su hogar?

No sé

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¿Hay personas menores de 18 años de edad su hogar?

No sé

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¿Está vacunado contra el COVID19?

No sé

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¿Recibió la dosis de refuerzo contra el COVID19?

No sé

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¿Piensa que usted o su familia perderá ingresos como resultado de esta nueva ola de COVID19? (al perder trabajo parcialmente o completamente)

No sé

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¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su trabajo o el trabajo más reciente?

Construcción (incluyendo limpieza de escombro)

Restaurante (cocina, mesero, etc.)

Trabajo de limpieza y mantenimiento de oficina o edificio ("Custodian" "Porter" "Janitor" "Super")

Trabajo domestico (limpieza de casas, cuidando niños/niñas, adultos mayores)

Trabajo de "deliverista" (repartidor de comida)

Trabajador dentro de un deli o supermercado, bodega

Trabajador dentro de una tienda de productos no alimenticios

Trabajo de fábrica

Vendedor ambulante

Recogedor de latas

Taxista

No trabajo

Otro tipo de trabajo que no esta en esta lista

Opcional: ¿Tiene alguna pregunta o comentario? Escríbala aquí.

¿Eres miembro de NICE? (no es necesario ser miembro para obtener la prueba)

No sé

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