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Adesione al regolamento della Campagna del CISS "Ti Sostengo" Gruppo di Sostegno
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Il/la sottoscritto/a:
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Si prega di riportare nome e cognome, data di nascita, indirizzo di residenza e Codice Fiscale (anche ai fini del rilascio della dichiarazione di donazione)
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Denominazione del Gruppo di Sostegno in nome del quale si aderisce alla campagna
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Si prega di riportare la denominazione del Gruppo di Sostegno, ovvero del gruppo informale o dell'ente a nome del quale si aderisce alla campagna.
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DICHIARA di voler aderire alla Campagna TI SOSTENGO: Campagna di prossimità solidale per persone vulnerabili promossa dall’Associazione CISS – Cooperazione Internazionale Sud Sud, con sede a Palermo in via G. Marconi n. 2/A 90141 Palermo (PA) C.F. 97143970826.
*
SI
No
DICHIARA di voler sostenere la campagna per la durata minima di:
*
(scegliere una delle seguenti opzioni)
6 mesi
1 anno
DICHIARA di voler sostenere la campagna con un impegno economico minimo garantito di €:
*
(scegliere una delle seguenti opzioni)
5€
10€
Altro importo, €
SI IMPEGNA a versare l’importo concordato su:
*
(scegliere una delle seguenti opzioni)
base bimensile anticipata
base semestrale anticipata
base annuale anticipata
SI IMPEGNA ad effettuare il versamento sul c/c bancario di seguito indicato riportando, nella causale, la seguente dicitura: "Pro Campagna di prossimità + Nome e Cognome". Verranno accettati anche versamenti effettuati mediante il sistema “Pay Pal”.
*
Versamento su C/C intestato al CISS - IBAN IT66 V030 6909 6061 0000 0014 439 (Banca San Paolo)
Mediante il sistema "Pay Pal"
SI IMPEGNA a prendere visione del "REGOLAMENTO DI GESTIONE" della Campagna di seguito riportato ed a rispettare le disposizioni contenute in tale documento.
*
Si
No
Regolamento di gestione di "TI SOSTENGO": Campagna di prossimità solidale per persone vulnerabili - Pag. 1
Pag. 2
Consenso al trattamento dei dati per adesione all'iniziativa: i dati sensibili da Lei forniti saranno trattati per le finalità proposte sopra, come specificato nell'informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003. Per poterLa ricontattare, serve il Suo consenso ex art. 26 D.Lgs. 196/2003.
Si
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