JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU ĐĂNG KÍ NƠI KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Dành cho học sinh lớp Một năm học 2021-2022 trường Tiểu học Phan Chu Trinh
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ tên học sinh
*
Your answer
Lớp
*
Choose
1/1
1/2
1/3
1/4
1/5
1/6
1/7
1/8
1/9
1/10
Ngày tháng năm sinh
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nơi đăng kí làm giấy khai sinh
*
(Quý phụ huynh vui lòng điền đầy đủ 3 cấp: Phường/Xã, Quận/Huyện, Thành phố/Tỉnh)
Your answer
Giới tính
*
Choose
Nam
Nữ
Mã thẻ BHYT dưới 6 tuổi (lưu ý lấy 10 số cuối trong dãy mã số BHYT của bé)
*
Your answer
Số tháng đăng kí BHYT theo ngày, tháng, năm sinh của học sinh
*
15 tháng đối với học sinh có ngày sinh từ 01/01/2015 đến 01/10/2015
14 tháng đối với học sinh có ngày sinh từ 02/10/2015 đến 01/11/2015
13 tháng đối với học sinh có ngày sinh từ 02/11/2015 đến 01/12/2015
12 tháng đối với học sinh có ngày sinh từ 02/12/2015 đến 31/12/2015
Đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu (phụ huynh lưu ý (1). Bệnh viên tư nhân; (2). Bệnh viện công lập)
*
Choose
(2) Bệnh viện Quận 1 -Cơ sở I (Mã KCB 79051)
(2) Bệnh viện Quận 1 - Cơ sở II (Mã KCB 79004)
(2) Bệnh viện Quận 2 (Mã KCB 79075)
(2) Trung tâm y tế Quận 3 (Mã KCB 79009)
(2) Bệnh viện Quận 4 (Mã KCB 79010)
(2) Bệnh viện Quận 12 (Mã KCB 79029)
(2) Bệnh viện Quận Gò Vấp (Mã KCB 79035)
(2) Bệnh viện Quận Phú Nhuận (Mã KCB 79032)
(2) Bệnh viện Quận Tân Bình (Mã KCB 79033)
(2) Bệnh viện Quận Tân Phú (Mã KCB 79054)
(2) Phòng khám ĐK thuộc khoa Khám bệnh Trung tâm y tế Quận Gò Vấp (Mã KCB 79553)
(1) Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn (Mã KCB 79071)
(1) Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Sài Gòn (Mã KCB 79489)
(1) Phòng khám đa khoa (thuộc Cty TNHH PKđa khoa Vạn Phúc) (Mã KCB 79062)
(1) Phòng khám đa khoa (Thuộc Cty CP PK đa khoa Hữu Nghị) (Mã KCB 79517)
(1) Phòng khám đa khoa (thuộc Cty TNHH chẩn đoán y khoa Tâm Phúc) (Mã KCB 79519)
(1) Phòng khám đa khoa (thuộc công ty TNHH PK đa khoa Bắc Sài Gòn - VN Clinic) (Mã KCB 79520)
Bệnh viện khác
Bệnh viện khác
Your answer
Hộ khẩu thường trú
*
Số sổ hộ khẩu
Your answer
Phường/Xã
*
Your answer
Quận/Huyện
*
Your answer
Thành phố/Tỉnh
*
Your answer
Địa chỉ nơi đang cư trú:
*
Số nhà
Your answer
Đường
*
Your answer
Tổ
*
Your answer
Khu phố
*
Your answer
Phường
*
Your answer
Quận
*
Your answer
Thành phố
*
Your answer
Họ tên chủ hộ
*
Your answer
Số điện thoại khi cần liên hệ
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
