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109學年度碩博士考試入學考生健康關懷調查表
一、依教育部109年2月10日臺教高通字第1090018887號函辦理。
二、據大專校院辦理招生考試防疫措施指引參考原則第一條第二項第一款內容，考生應事前主動通報，在考試當日前14天內是否有至二級以上流行地區旅遊。
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中華文化與傳播學系博士班
中華文化與傳播學系碩士班
課程與教學研究所碩士班
課程與教學研究所碩士在職專班
人文設計學院設計及規劃碩士班
企業管理學系碩士班
休閒保健學系碩士班
餐旅管理學系碩士班
精緻農業學系碩士班
材料與能源工程學系碩士班
商管學院企業高階管理碩士在職專班EMBA
4.過去 14 天是否曾出國至其他境外地區旅遊史(請依照實際情形填答)
*
是
否
5.請問與您同住家屬最近14天內是否曾出國？
*
否
是 (請於下方其他 填寫曾前往的 所有地點/國家 期間: 年 月 日 到 年 月 日 止)
其他：
必填
6.請問您是否於這兩週內出現過以下症狀？
*
否
發燒(額溫38℃以上)
咳嗽
四肢無力倦怠
頭痛
腹瀉
呼吸困難
必填
7.同住親友是否有收到居家隔離通知單?
*
否
是 (請於下方其他填寫 日期: 年 月 日 身分/關係: )
其他：
必填
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