Interest and Sign-up Form
We would like to invite your student to participate in an enrichment program with Intertwined known as the Life Empowerment Program! We will be in the after-school program at your child's school during the 2023-24 school year. There is no cost to families to participate. Learn more about us at www.liveintertwined.org. 
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Email *
What is your student's name? / ¿Cómo se llama su estudiante? *
What grade is your student in? / ¿En qué grado está su estudiante? *
What is your student's Date of Birth?  /  ¿Cuál es la fecha de nacimiento de su estudiante? *
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What is your student's Race/Ethnicity? / ¿Cuál es la raza/etnia de su estudiante? *
What school does your student attend? / ¿A qué escuela asiste su estudiante? *
Do you have multiple children at this school that you want to sign-up for this program? / ¿Tiene varios hijos en esta escuela y desea inscribirlos en este programa? *
If yes, please write the names, DOB and grades of your other children. / En caso afirmativo, escriba los nombres, fecha de nacimiento y grados de sus otros hijos.
Emergency Contact Name and Phone (Secondary Person, not Primary Parent/Guardian) 
Nombre y teléfono del contacto de emergencia
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I give consent for the program to secure any and all necessary/unexpected emergency medical care for my child(ren). 
Doy mi consentimiento para que el programa garantice toda la atención médica de emergencia necesaria/inesperada para mi(s) hijo(s).
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Media/Video Release: During the year, activities on campus may be highlighted in our newsletters and donor communications. Typically, we use photos/videos of groups of students working together on projects and activities in order to show our program to those who donate money. Without these financial donations, we would not be able to work with your student free-of-charge to your family. Do you give your consent?
Publicación de video/medios de comunicación: Durante el año, las actividades en el campus pueden destacarse en nuestros boletines y comunicaciones con los donantes. Normalmente, utilizamos fotografías/videos de grupos de estudiantes trabajando juntos en proyectos y actividades para mostrar nuestro programa a quienes donan dinero. Sin estas donaciones financieras, no podríamos trabajar con su estudiante de forma gratuita para su familia. ¿Das tu consentimiento?
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Parent/Guardian's Name 
(typing your name here indicates your permission for your student to participate in this program):
Nombre del padre/tutor
(escribir su nombre aquí indica su permiso para que su estudiante participe en este programa):
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Today's Date / Fecha *
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Parent/Guardian's Phone Number / Número de teléfono del padre/tutor
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