心不懶心理諮商所《15-30歲年輕族群心理健康支持方案》
本方案補助對象為15-30歲年輕族群，
感謝您的預約，心不懶心理諮商所會保障個人隱私，妥善保管個人資料，請您放心填寫。

【方案說明】
  • 使用期間：目前開放的額度為本年度名額，晤談請盡量於今年使用完。
  • 開放報名：本表單每月限額，於每月1日開放報名。
  • 補助對象：15-30歲的年輕族群
  • 服務方式：面對面個別心理諮商
  • 費用及額度：諮商費用由衛服部補助(每次1,600元)，一人限3次補助。
  • 聯絡方式：填妥報名表後，請加入官方line，後續將以line進行媒合及聯繫。
  • 不可同時與本所公益諮商同時申請，請擇一申請。

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此方案須知及注意事項 *
*若您已閱讀並了解，請勾選。
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姓名 *
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出生日期 *
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範例：台北市、新北市、桃園市......
生理性別 *
電話號碼(手機) *
格式：0900-123456
職業 *
請選擇您的來談議題或期待得到的協助(可複選) *
Required
是否有身心科的就依經驗？若有，請簡述您的就醫經驗，若沒有就醫經驗，請填寫「無」 *
例如，可提供目前若曾經就醫的醫院、是否仍有固定回診、出現哪些症狀，以及醫師判斷/診斷如何...等資訊。為能盡可能掌握您的狀況提供有效的服務，煩請您盡量填寫，謝謝！(若有相關診斷可能須請您取得醫囑，我們將會於後續連繫時向您詳細說明。)
預約心理諮商時段
  1. 心理諮商一回合為50分鐘，請至少填寫3個以上的時段，方便我們盡快為您媒合心理師。
  2. 後續的諮商將由您的心理師與您討論決定，唯每次間隔需在7~30天之間，以免喪失補助資格。
  3. 初次諮商須提前10分鐘抵達填寫資料。
請填寫近兩週您方便的時段(請填寫3個以上的時段) *
參考範例：10/2(一)10:00~12:00，每週四下午1:00~3:00，週一到週五的晚上19點，週末早上10:00~12:00
其他特殊需求或疑問
若無，可免填
請加入官方line，後續將以line做媒合及聯繫之用 *
請加入心不懶官方line：@332jdnhy，並於加入後主動回傳您的姓名，並註明申請年輕方案，以助我們核對您的身分與Line帳號，並做後續媒合及聯繫。
謝謝您的填寫，心不懶將盡快聯繫您，請留意您的Line訊息，謝謝！

【心不懶心理諮商所】
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