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Comunicação de Acidente
Formulário destinado a terceirizados, discentes, estagiários e residentes que sofreram acidente em serviço com ou sem afastamento.
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* Indicates required question
DADOS DO
EMITENTE
1. Emitente:
*
Servidor
Discente
Terceirizado
Other:
2. Contato do emitente:
*
Your answer
3. Data da comunicação:
*
Your answer
DADOS DO ACIDENTADO
Quem sofreu o acidente:
*
Servidor
Discente
Residente
Terceirizado
Estagiário
Comunidade externa
Other:
Nome:
*
Your answer
Data de nascimento:
*
Your answer
Telefone (celular):
*
Your answer
E-mail:
*
Your answer
DADOS DO ACIDENTE
Data do acidente:
*
Your answer
Horário do acidente:
*
Your answer
Após quantas horas de trabalho?
*
Your answer
Local do acidente:
*
Your answer
Especificação do local do acidente:
*
Your answer
Descrição do acidente:
*
Your answer
Parte (s) do corpo atingida (s):
*
Your answer
Testemunhas (nome e telefone):
*
Your answer
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