Fiche Sanitaire
Cette fiche permet de recueillir des informations utles pendant le séjour de l'enfant ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue à la fin du séjour.
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Email *
Nom du stage : *
Date du stage : *
MM
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1. ENFANT
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Sexe *
2. Vaccinations (se référer au carnet de santé)
Merci d'envoyer les deux double-pages à animations.merignac@decathlon.com en mentionnant bien le nom du stage et de l'enfant dans l'objet du mail.
3. Renseignements médicaux concernant l'enfant
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? *
Si oui, merci de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes *
Oui
Non
Rubéole
Varicelle
Angine
Rhumatisme articulaire aigü
Scarlatine
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
Allergies *
Oui
Non
Asthme
Alimentaires
Médicamenteuses
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) *
Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre *
4. Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... Précisez *
5. Responsable de l'enfant
Nom *
Prénom *
Adresse (pendant le séjour) *
Téléphone *
Nom et téléphone du médecin traitant *
Personne autorisées à reprendre en charge l'enfant : *
Je soussigné, ...... responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant *
Date *
MM
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