JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
入会フォーム
特定非営利活動法人日本過眠症患者協会の入会フォームです。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
姓名
*
お名前を教えてください。例：山田太郎
Your answer
セイメイ
*
お名前の読み方を教えてください。例：ヤマダタロウ
Your answer
都道府県
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他（海外）
性別
*
男性
女性
Other:
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号
Your answer
種類
*
希望する会員種別をご選択ください。
LINE会員（無料）
正会員（有料：年会費1,000円）
診断
*
選択肢にない場合や補足事項は、その他欄にお書きください。
ナルコレプシー（１型）
ナルコレプシー（２型）
ナルコレプシー（型不明）
特発性過眠症
クライネ・レビン症候群（反復性過眠症、周期性傾眠症）
睡眠不足症候群※成人7時間未満
ロングスリーパー※成人10時間以上
概日リズム睡眠障害
睡眠時無呼吸症候群
むずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）
不眠症
未診断
体位性頻脈症候群（起立性調節障害、起立不耐症）
発達障害：自閉スペクトラム症（ASD）
発達障害：注意欠如・多動症（ADHD）
発達障害：学習症（学習障害、LD）
発達障害：チック症、吃音
身体疾患による過眠症※その他に詳細を記入
薬物または物質による過眠症※その他に詳細を記入
精神疾患に関連する過眠症※その他に詳細を記入
Other:
Required
立場
*
患者
家族
医療従事者
Other:
Required
目的
*
会員として取り組んでみたい活動を教えてください。
1.会員同士の会合（親睦・交流活動等を含む）
2.講演会・勉強会等の開催
3.会員・患者の相談（ピアサポート、電話相談等）
4.会報誌・ニュースレター等の発行
5.ホームページの運営
6.患者の実態等に関する調査・研究
7.疾病の原因・治療法等に関する医療関係者との研究協力
8.疾病や治療法等の情報収集
9.学会への参加、働きかけ
10.製薬企業との情報交換・協力
11.治験に関する活動
12.行政（国・自治体）への各種要望書等の提出
13.行政の審議会等の会議体への参加
14.災害対策
15.疾病啓発活動（社会的認識の向上）
16.国内の団体との情報交換・交流
17.海外の団体との情報交換・交流
18.ＷＥＢを活用した会議・交流等の開催
Other:
Required
備考
備考があればご入力ください。空欄でも構いません。（改行可）
Your answer
個人情報保護方針
*
同意する
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
