【主治医意見書】作成のための質問票
この質問票は、ご本人の日常生活上の状況を正しく把握し、的確に【主治医意見書】を記載するための参考とさせていただくものです。その記入に際しては、できるだけ正確に記載していただきますようお願いいたします。 ただし、この質問票に記載した内容のすべてが【主治医意見書】に 反映されるとは限りません。

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Email *
患者氏名 *
診察券番号
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
記載者氏名 *
患者さんとのご関係 *
Required
日常生活上での支障について *
Required
物忘れや気になる言動について *
Required
記憶や自分の意志について *
Required
お金の勘定、仕事の手順の組み立てなど、自分の意志で決定することが *
Required
言葉や表情の変化などで自分の意思を伝えることが *
Required
日常生活で次のような問題となる行動がありますか(該当と思われるものすべてにチェックを入れてください) *
Required
利き腕は *
Required
身長 *
体重 *
麻痺はありますか(あれば部位をなければ「なし」とご記入ください) *
力が入らない部位はありますか(なければ「なし」とご記入ください) *
関節の動きが悪い部位はありますか(なければ「なし」とご記入ください) *
関節が痛い部位はありますか(なければ「なし」とご記入ください) *
思うように動かせない。また意識しない動きが起きる部位はありますか(なければ「なし」とご記入ください) *
床ずれがはありますか(あれば部位をなければ「なし」とご記入ください) *
痒みや皮膚の異常はありますか(あれば部位をなければ「なし」とご記入ください) *
歩いて家の外に出る *
Required
車いす *
Required
歩行器や杖 *
Required
食事 *
Required
その他(該当と思われるものすべてにチェックを入れてください) *
Required
その他、日常生活のうえで不便と感じていることがありましたら、何でも結構ですので記入して ください。
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