iPax/聴くゾウデモ機の申請フォーム
iPax/聴くゾウご希望の方は下記ご記入ください。本申請フォームは教育機関および医療機関専用です。
企業様は弊社カスタマーセンターにお問合せください（email  3sp@telemedica.co.jp)
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ご希望製品
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ご希望製品にチェックを入れてください。各製品ご紹介はこちら
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目的
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ご選択ください（ iPax症例リストはこちら）

ご利用予定日 *
ご利用予定日をご記入ください（発送準備2日間と配送時間をご想定いただきお申し込みください）。
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【注意】
１）導入検討の場合は無料でお貸出しいたします。ただし、聴くゾウをご希望の場合往復送料はお客様ご負担となります。
２）研修利用が目的の場合は有償となります。料金はお問合せください（3sp@telemedica.co.jp）。
３）企業様のご利用は有料となります。 料金はお問合せください（3sp@telemedica.co.jp）。

ご依頼者様　氏名 *
姓名を正しくご記入ください
ご依頼者様メールアドレス *
ご所属（会社名または病院名・部署） *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
その他
追加のご要望やご意見など
誓約
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次の内容にご同意ください。
１）画面キャプチャや録画、録音はしません
２）デモ機の破損や紛失が発生した場合は理由の如何を問わず弁償します
３）デモ機利用後は速やかに返却します
４）聴くゾウを利用する場合の往復配送料は負担します　
５）利用後アンケートに協力します
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