Inscripció Escola Ciclisme Llagostera
L'escola de ciclisme de Llagostera neix amb l'objectiu de A Roda Club Esportiu de fomentar l'esport del ciclisme base al poble per als infants. Poder treballar la disciplina del ciclisme de muntanya conjuntament amb les habilitats motrius pròpies del ciclisme per millorar la tècnica i seguretat. També es fomenta les relacions socials, treball en equip, salut, coneixement de l'entorn i respecte al medi ambient.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DADES DE L'ALUMNE
Nom i cognoms *
Data naixement *
MM
/
DD
/
YYYY
Telèfon 1
 *
Telèfon 2
 *
Telèfon 3 (opcional)
DNI Alumne *
CAT Salut alumne *
Adreça
Població
Codi Postal
Té llicència federativa?

Clear selection
En cas de tenir llicència federativa especifica el número de llicència:
DADES TUTOR/A
Nom i cognoms
 *
DNI *
E-mail *
Seleccionar Grup: *
Pagament:
El cost de l'activitat és de 25 € al més. La data de pagament és per trimestre al Octubre (primer trimestre), Gener (2n trimestre) i Abril (3r trimestre)
Forma de pagament:
Clear selection
AUTORITZACIONS
AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ
Autoritzo al meu fill/a o tutelat/da quines dades consten més amunt a participar a totes les activitats programades en aquesta activitat de lleure esportiu en el quan s’inscriu (rutes per bosc i ciutat en bicicleta de muntanya i la realització de multitud d’exercicis sobre la bicicleta enfocats a la millora de la tècnica i la condició física).

Tanmateix l’autoritzo expressament per a que pugui ser atès per un metge en cas d’accident o malaltia i es pugui prendre qualsevol altra decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic, en cas d’urgència.

L'autoritzo a que el personal responsable d’aquesta activitat el pugui acompanyar usant un vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en el cas de necessitar atenció mèdica, emprant les mesures de seguretats pertinents.
AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ
 *
AUTORITZO TORNAR SOL/A A CASA AL FINALITZAR L'ACTIVITAT?
 *
Persona autoritzada 1: Nom i cognom
Persona autoritzada 2: Nom i cognom
Persona autoritzada 3: Nom i cognom
AUTORITZACIÓ DRETS D'IMATGE
L’entitat promotora d’aquesta activitat, A Roda Club Esportiu, disposa d’espais de comunicació i difusió, inclosos els espais web (www.aroda.cat) i xarxes socials (Instagram i Youtube), on informen i fan difusió de les activitats d’educació en el lleure esportiu d’aquesta activitat.

En aquests espais es poden publicar imatges en què apareguin, individualment o en grup, menors que estan inscrits a les activitats esmentades.

Atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut en l’article 18.1 de la Constitució espanyola i està regulat per la Llei orgànica 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, la direcció d’aquest centre d’educació en el lleure demana el consentiment als pares, mares o tutors legals per publicar fotografies i vídeos on apareguin els seus fills i filles hi siguin clarament identificables.
AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE
 *
AUTORITZACIÓ GESTIÓ DE LES DADES
D’acord amb el que estableix la llei orgànica 15/1999, l’informem que les seves dades i les del seu tutel·lat/da seran incorporades al fitxer automatitzat sota la responsabilitat de A Roda Club Esportiu, amb CIF G04955159  amb la finalitat de poder atendre els compromisos derivats de la relació que mantenim amb vostè i el seu tutel·lat/da. Pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i oposició mitjançant un escrit a la nostra adreça electrònica info@aroda.cat

Mentre no ens comuniqui el contrari, entendrem que les seves dades i les del seu tutel·lat/da no han estat modificades, que es compromet a notificar-nos qualsevol variació i que tenim el consentiment per utilizar-les a fi de poder fidelitzar la relació entre les dues parts.

Mitjançant la següent autorització deixo constància de l’acceptació de tot allò exposat anteriorment en aquest document, i que sóc coneixedor/a dels nostres drets i obligacions segons la normativa de Protecció de Dades de Caràcter Personal.
GESTIÓ DE LES DADES
 *
MATERIAL A LES INSTAL·LACIONS ESPORTIVES
En cas de deixar la bicicleta, el casc o qualsevol altre material dins les instal·lacions esportives que ens cedeix l’Ajuntament, ni A Roda Club Esportiu, ni el mateix Ajuntament se’n fan responsable del furt, la pèrdua o el desperfecte d’aquest material. Per tant, accepto que si deixo el material dins les instal·lacions serà sota la meva responsabilitat.
MATERIALES A LES INSTAL·LACIONS ESPORTIVES
 *
FITXA DE SALUT
Ompliu la fitxa de salut amb totes aquelles dades que creieu necessàries que ens heu d’informar. La fitxa de salut és una obligació legal que estableix el Decret 137/2003 de 10 de juny, informació que mantindrem amb la màxima confidencialitat de conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal.
Indiqueu si el vostre fill/a té dificultats físiques o psíquiques que haguem de tenir en compte?
Indiqueu si el vostre fill/a té malelties cròniques? Quines mesures hem de pendre?

Indiqueu si el vostre fill/a té al·lèrgies ? Quines mesures hem de pendre?

Indiqueu qualsevol  altre qüestió de salut que considereu necessari que sapiguem.
Observacions
CONDICIONS
- Les baixes posteriors a l’inici de l’activitat significa la pèrdua del 100% de l’import pagat.

-  L’entitat organitzadora es reserven el dret d’anul·lar l’activitat si el nombre de participants inscrits no és suficient, així com si s’ha d’anul·lar l’activitat per ordres de les autoritats públiques, i només s’obliga a retornar l’import pagat.

- D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999,de 13 de desembre, de Protecció de dades de caràcter personal, l’organitzador, A Roda Club Esportiu es compromet a utilitzar les vostres dades només per a la prestació del servei i a no divulgar-les a terceres persones. En qualsevol moment podeu exercir el vostre dret d’accés, cancel·lació, rectificació i oposició a les de dades.
D’acord amb l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les vostres dades seran incorporades al fitxer “Participants extraescolar ciclisme” L’òrgan responsable del fitxer és l’entitat organitzadora. Podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant un escrit adreçat al correu electrònic següent: info@aroda.cat
La teva inscripció quedarà degudament guardada quan premis "ENVIAR"
Moltes gràcies per a la teva inscripció
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms