Сведения о студентах: СПЕЦИАЛИТЕТ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных. Настоящим согласием я подтверждаю, что проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия с персональными данными, определённые в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных. *
1. ФИО (вписать полностью, без сокращений, отчество указать при наличии) *
2. Пол *
3. Возраст, на момент заполнения анкеты (полных лет, вписать только цифрами, например: 25) *
4. Факультет *
5. Курс *
6. Номер группы (вписать только цифрами, например: 102 *
7. Гражданство (выбрать или вписать) *
8. Страна пребывания, на момент заполнения анкеты (выбрать или вписать *
9. Условия проживания, на момент заполнения анкеты (выбрать или вписать) *
10. Основа обучения (выбрать *
11. В случае ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ или наличия договора с организацией при обучении на коммерческой основе, укажите название организации (при отсутствии такого договора впишите: нет) *
12. Номер Вашего мобильного телефона (с первой цифрой 8, без пробелов, без дефисов, пример: 89136782566) *
13. Ваша электронная почта (пример: med@omsk-osma.ru) *
14. Дата постановки 1 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
15. Дата постановки 2 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если 2 компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «Спутник Лайт», то вписать "нет *
16. Какая вакцина от COVID-19 была использована для вакцинации (выбрать из списка) *
17. Повторная вакцинация от COVID-19. Дата постановки 1 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
18. Повторная вакцинация от COVID-19. Дата постановки 2 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если 2 компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «Спутник Лайт», то вписать "нет" *
19. Какая вакцина от COVID-19 была использована ДЛЯ РЕВАКЦИНАЦИИ (выбрать из списка) *
20. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 – дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
21. ИНФОРМАЦИЯ О ПОВТОРНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
22. Причины отсутствия вакцинации (выбрать из списка): *
23. Если у Вас установлен медицинский отвод, укажите причину, если медицинского отвода нет, вписать "нет": *
24. Вакцинированы ли Вы ОТ ГРИППА в период после 1 СЕНТЯБРЯ 2021 года *
25. Причины отсутствия вакцинации ОТ ГРИППА (выбрать из списка): *
26. Проходили ли Вы флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки или компьютерную томографию (КТ, МСКТ) органов грудной клетки ПОСЛЕ 1 ЯНВАРЯ 2021 года? *
27. Ваше участие в медицинском волонтерстве в ОмГМУ (выбрать из списка) *
28. Для участвующих в медицинском волонтерстве укажите форму участия (для не участвующих выбрать «не участвую в волонтерстве») *
29. Ваше отношение к возможному трудоустройству в период обучения в вузе для работы в медицинских организациях (выбрать из списка) *
30. Ваше отношение к возможному трудоустройству в период обучения в вузе для работы в «ковид-центрах» или на должностях, связанных с оказанием помощи больным COVID-19 (выбрать из списка) *
31. Если Вы трудоустроены в медицинскую организацию, укажите её вид (для неработающих выбрать «не трудоустроен») *
32. Если Вы трудоустроены в медицинскую организацию, укажите категорию персонала, к которой Вы относитесь (для неработающих выбрать «не трудоустроен») *
33. Если Вы участвуете в проведении вакцинации против COVID-19, укажите форму участия (для не участвующих выбрать «не участвую» *
34. Если Вы трудоустроены, впишите название организации. Если не трудоустроены, напишите "Нет" *
35. Если Вы трудоустроены, впишите занимаемую должность. Если не трудоустроены, напишите "Нет" *
36. Если Вы трудоустроены, укажите, связана ли Ваша работа с оказанием помощи пациентам с COVID-19? *
37. Регион трудоустройства *
38. Трудоустройство в ОмГМУ (для нетрудоустроенных или не работавших в 2021 году, выбрать «не трудоустроен» *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms