すこやかこころとからだカフェ　お申し込み・お問い合わせフォーム
お申し込み・お問い合わせありがとうございます。
必要事項のご入力をお願いします。
参加費：【親子カフェ】に参加するお子様1名につき1000円、小学生・中学生・高校生・大学生は無料、子連れでない大人は1000円。
講座後、ランチに行かれる場合のランチ代は各自でお支払いをお願い致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加したい日付を選んでください（10：00～12：00　出入り自由）※1回の参加につき1回のお申し込みをお願いいたします。 *
Required
ご本人様のお名前、または参加する保護者様のお名前（漢字フルネームスペースなし） *
ご本人様のお名前、または参加する保護者様の生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
【ユースカフェ】 ご希望の方に質問です。  あなたの学年について教えてください。
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の生年月日を教えてください。（ご兄弟の場合は1人目のお子様）
MM
/
DD
/
YYYY
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の生年月日 を教えてください。  （ご兄弟の場合は2人目のお子様）
MM
/
DD
/
YYYY
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の生年月日 を教えてください。  （ご兄弟の場合は3人目のお子様）
MM
/
DD
/
YYYY
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の学年を教えてください。 （ご兄弟の場合は1人目のお子様）
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の学年を教えてください。 （ご兄弟の場合は2人目のお子様）
【親子カフェ】ご希望の方に質問です。  参加されるお子様の学年を教えてください。 （ご兄弟の場合は3人目のお子様）
ご住所
お電話番号（ハイフンスペースなし） *
すこやかこころとからだカフェをどこで知りましたか？（複数回答可） *
Required
参加の理由をお教えください（複数回答可） *
Required
相談がある場合、どのような内容ですか？
お問い合わせ・ご質問をご入力ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms