Home Care Aide Registration Form
Please complete the Home Care Aide Basics Registration Form below. Our next class is scheduled from:
 April 23rd to June 4th, 2024 from 9:30am - 12:30pm in-person in Novato.
  • The class is FREE,
  • The class includes FREE CPR Certification and a Job Fair
  • Las clases son GRATIS
  • La clase incluye certificado gratuito en RCP y Una Feria de Empleo

Favor de llenar el formulario de inscripción para la Clase Básica de Asistente del Cuido de Adultos Mayores. La próxima clase, esta programada desde: el 23 de Abril a el 4 de Junio 2024. Las clase es en persona en Novato de 9:30am a 12"30pm.
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Full Name (Primer Nombre & Apellido) *
Cell Phone Number (Teléfono Celular) *
Email address (Correo Electrónico) *
Home Address: Street, City & Zip (Dirección Domicilaria) *
Date of Birth (Fecha de Nacimiento) Mes/Día/Año *
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las respuestas  que apliquen a usted): *
Required
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS que apliquen): *
Required
Labor Force Status (Marque UNA (1)Situación Laboral): *
Education Outside of the U.S. (Educación fuera de los Estados Unidos): *
Required
Education in the U.S. ( Educacion es los EU) *
Required
What is your ethnicity ? Mark ALL that apply (Cuál es su etnico/origen, marque TODAS las que apliquen a usted): *
Required
Native Language you speak (Lenguaje Natal): *
Required
Income Level (Nivel de Ingreso): *
Please provide your Individual Tax Identification Number (ITIN) or Social Security Number (SSN). This is (9) nine numbers.  This is for statistical data only and will NOT be shared with any other agency.  (Por favor denos su numero de identificacion de los impuestos, o su numero de seguro social.  Esta informacion no sera compartir con ningun otra agencia)
Emergency Contact (Contacto de Emergencia): Name, phone and relationship)   (Nombre,   teléfono  y relación a usted): *
What would you like to achieve THIS SCHOOL YEAR? Choose 2 (Que le gustaría lograr este año escolar. Elija 2) *
Required
What devices do you have at home? (¿Qué dispositivos tienes en casa?)
How did you hear about the class?  (Cómo se entero de la clase?) *
Are you currently a Caregiver or Home Care Aide? ( Es usted actualmente un cuidador o asistente de atención domiciliaria o dando cuido a los ancianos or familiares?) *
Do you want to become employed as a Home Care Aide? (Quieres trabajar como asistente de cuido de adultos mayores?) *
Are you interested in pursuing training in any of the following areas? (¿Está interesado en continuar  estudios en alguna de las siguientes áreas?) *

I hereby give Tamalpais Union High School District my permission to use images of me for promotional materials, the school website, and publications.  This includes pictures taken during regular classes and special events through video, photo, or digital camera. I waive any rights of compensation, legal action, or ownership thereto. I understand that I won't be identified by name without additional permission.

 (Le doy permiso al Distrito de Tamalpais Union High School para usar imágenes mías para materiales promocionales, en el web de la escuela y publicaciones. Esto incluye fotografías tomadas durante clases regulares y eventos especiales mediante video, fotografía o cámara digital. Renuncio a cualquier derecho de compensación, acción legal o propiedad sobre el mismo. Entiendo que no seré identificado por nombre sin permiso adicional.)

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I consent to my information being shared with Tamalpais Adult School partners (Marin Center for Independent Living and Matrix Parent Network) as part of the CalGrows program, to see if I qualify up to $6,000 in "learn & earn" stipends.  

Sí! Doy mi consentimiento para que mi información sea compartida con asociados de Tamalpais Adult School (Marin Center for Independent Living y Matrix Parent Network) como unu parte del programa CalGrows para confirmar si puede calificar para recibir hasta $6,000 si estoy trabajando y yendo a la escuela al mismo tiempo.)
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