Мужское здоровье

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Мужское здоровье

рекрутер (кто вас пригласил) *

ваши фио *

возраст *

телефон *

ссылка на вашу страницу в контакте *

Скажите, пожалуйста, в каком городе Вы проживаете постоянно не менее последних 5 лет?
*

Кем Вы работаете в настоящее время? Укажите свою должность/позицию.
*

Работает ли кто-нибудь из Ваших близких друзей, родственников в одной из следующих областей деятельности? Имеете ли Вы (кто-либо из ваших близких друзей, родственников, знакомых) образование в следующих областях:
*

1. Журналистика

2. ТВ или радиовещание

3. Психология

4. Связи с общественностью

5. Маркетинг, маркетинговые исследования

6. Здравоохранение, медицина

7. Социология

8. Производство/продажа медицинских препаратов

9. Реклама

10. Ни в одной из перечисленных областей

Other:

Required

Какие из следующих проблем с самочувствием вы отмечали у себя за последние полгода?
*

1. Ночные позывы к мочеиспусканию

2. Частое/учащенное мочеиспускание

3. Затрудненное мочеиспускание

4. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

5. Покалывания в боку и боль, отдающая в поясницу

6. Боль внизу живота

7. Болевые ощущения в паху, в области промежности и половых органов

8. Ложные позывы к мочеиспусканию

9. Боль/резь при мочеиспускании

10. Головные боли

11. Повышенная тревожность

12. Трудности с засыпанием

13. Плохой и прерывистый сон

14. Аллергия на коже

15. Боль в горле

16. Насморк

17. Кашель

18. Ничего из перечисленного

Required

Только по отмеченным вами в прошлом вопросе симптомам укажите, пожалуйста,как давно они появились? Они появились впервые или периодически повторяются?

Появились впервые в последние 6 месяцев

Появились впервые в последние 7-12 месяцев

Появились больше года назад и периодически повторяются

1. Ночные позывы к мочеиспусканию

2. Частое/учащенное мочеиспускание

3. Затрудненное мочеиспускание

4. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

5. Покалывания в боку и боль, отдающая в поясницу

6. Боль внизу живота

7. Болевые ощущения в паху, в области промежности и половых органов

8. Ложные позывы к мочеиспусканию

9. Боль/резь при мочеиспускании

10. Головные боли

11. Повышенная тревожность

12. Трудности с засыпанием

13. Плохой и прерывистый сон

14. Аллергия на коже

15. Боль в горле

16. Насморк

17. Кашель

Появились впервые в последние 6 месяцев

Появились впервые в последние 7-12 месяцев

Появились больше года назад и периодически повторяются

1. Ночные позывы к мочеиспусканию

2. Частое/учащенное мочеиспускание

3. Затрудненное мочеиспускание

4. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

5. Покалывания в боку и боль, отдающая в поясницу

6. Боль внизу живота

7. Болевые ощущения в паху, в области промежности и половых органов

8. Ложные позывы к мочеиспусканию

9. Боль/резь при мочеиспускании

10. Головные боли

11. Повышенная тревожность

12. Трудности с засыпанием

13. Плохой и прерывистый сон

14. Аллергия на коже

15. Боль в горле

16. Насморк

17. Кашель

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms