통합뇌질환학회 연수강좌 신청서(사전등록)
<2020년도 통합뇌질환학회 연수강좌>
일시: 2020년 11월 24일(일)
장소: 강동경희대학교병원 별관 지하1층 강당

* 신청방법
아래 계좌에 입금 후 아래 신청서를 작성하시면 신청 완료됩니다.
[통합뇌질환학회 하나은행 502-910038-77605]

* 문의
메일: ibdsbrain@gmail.com
전화: 02-440-8558
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성함(입금자가 다를 경우 입금자명 기재) *
통합뇌질환학회 회원이신가요? *
수련의/공보의/군의관이신가요? (-1만원) *
입금일 *
MM
/
DD
/
YYYY
면허번호(관련 면허가 없는 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.) *
휴대전화번호(ex. 010-1234-5678) *
이메일 *
근무처(소속) *
환불 시 입금 받으실 계좌 정보(ex. 하나 123-456789-12345) *
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