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<愛媛県看護協会>看護の出前授業専用申込フォーム
■お申込みフォームに関する個人情報の扱い方について:
・ここで入力していただいた情報は当協会が細心の注意をもって管理しています。
・ご記入いただいた情報は、インターネットの電子メールで、当協会担当者宛と、申込者様宛へ送信されます。
・ご記入いただいた情報は、本事業関係者間で共有させていただきます。
・ご記入いただいた情報は、出前授業にご提出いただく実施報告書の内容は、「看護の日・看護週間」事業の広報活動のみ利用させていただきます。
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※上記記載のメールアドレス以外を連絡先にする場合はご記入ください。
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実施対象学年
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参加人数
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実施科目名
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ねらい
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実施日(第一希望)
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MM
/
DD
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YYYY
第一希望日の開始時間
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Time
:
AM
PM
第一希望日の終了時刻
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Time
:
AM
PM
実施日(第二希望)
MM
/
DD
/
YYYY
第二希望日の開始時間
Time
:
AM
PM
第二希望日の終了時間
Time
:
AM
PM
実施日(第三希望)
MM
/
DD
/
YYYY
第三希望日の開始時間
Time
:
AM
PM
第三希望日の終了時間
Time
:
AM
PM
ご希望の授業内容にチェックをつけてください。(複数回答可)
*
いのちの大切さ、こころとからだの話
看護職の仕事(仕事内容・魅力、患者とのエピソードなど)
看護職への道(資格の取り方、看護職になるための進路など)
簡単な看護技術の体験(聴診器で心音を聞く、血圧や脈を測るなど)
その他(詳細は下欄にお書き添えください)
Required
上記その他と回答いただいた方は内容をご記入ください。
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授業に関する要望をご記入ください。
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地元紙などからの取材に
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※ご協力いただける場合は、地元メディア等に取材案内を送付します。取材依頼の受付は愛媛県看護協会で行い、依頼があった場合は貴校にお知らせします。
協力できる
協力できない
そのほか、ご希望、ご連絡などを記入してください。
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