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秋葉原集会所寄附金返礼品および受領書フォーム
8月15日に発生した店舗火災からの修繕および営業再開に向けての店舗リニューアルに
ご寄付頂いた方への返礼品および受領書を希望の方の入力フォームです。
【返礼品について】
希望者に下記の返礼品を差し上げます。
・1万円ごとに当店の『1日無料利用券』1枚
※土日祝なら4,500円、平日だと2,000円分の金券となります。
※有効期限はございません。
名義と寄付金の確認ができ次第郵送します。
【受領書について】
受領書をご希望の方は下記から必要事項をご記入ください。
* Indicates required question
振り込み名義
*
振り込みの際に使用した名義をご記入ください。
Your answer
振り込み金額
*
同名の方が居た際などの取り違い防止のために利用します。
Your answer
希望の対応
*
下記の中から希望する項目を全てお選びください。
返礼品（1日無料利用券）
受領書（PDF）
受領書（紙媒体）
Required
郵便番号
Your answer
住所
返礼品、および受領書を紙媒体で希望された方はご記入ください。
Your answer
送付先氏名
返礼品、および受領書の送付先氏名、会社名をご記入ください。
Your answer
メールアドレス
受領書をPDFで希望の方はご記入ください。
Your answer
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