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新型コロナ感染症に関する報告フォーム
本学の学生及び教職員が新型コロナウイルス感染症の感染者もしくは濃厚接触者となった場合に、速やかな対応がとれるようにするため報告フォームを設置しました。
つきましては、このフォームを利用して大学保健室にその旨を報告していただきますようお願いいたします。
なお、フォームへの入力を確認次第、大学保健室から連絡（電話によるヒアリング）をさせて頂きます。
※この報告フォームに入力された情報は、保健室に送信され、個人情報の保護に関する規定等に則り、保健室が厳格に管理します。
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１.あなたの身分
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５.あなたはどれにあてはまりますか
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感染した(検査後陽性と診断された)
感染の可能性がある(症状がある)
濃厚接触者
接触者
経過報告
Other:
６.現在の症状について(症状がある場合、その他の欄に内容を記入)
*
無症状
Other:
７.PCR検査について(検査結果と結果が判明した日・検査予定日と結果が判明する日)
*
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８.保健所からの指示について教えてください(自宅待機・入院加療等はいつまでか、その他指示あればすべて)
*
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９.経過について詳しく教えてください（例①9/12 2.3限授業出席 第2学生会館にて昼食。 サークル活動参加(17~19)。 9/14 発熱。9/15症状改善せず医療機関受診。PCR陽性。 例②4日前(9/10)友人とふたりで2時間会食。2日前(9/12)友人が陽性と判断された。昨日(9/13)保健所から濃厚接触者であると連絡があった。)
*
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10.(学生の方へ)上記経過中のサークル活動参加の有無とサークル責任者、顧問への連絡の有無
サークル活動参加なし
サークル活動参加あり・責任者、顧問へ連絡済み
サークル活動参加あり・責任者、顧問へ連絡していない
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11.上記経過中の登校時の利用交通機関について
スクールバスを利用した
スクールバスを利用していない
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12.同居している方の状況と対応の詳細を教えてください。
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