INSCRIPCIÓN Primeros auxilios para actividades en la Naturaleza
Para lograr una pre - inscripción, completar el siguiente formulario, enviarlo a EXPERTIA CAPACITA. La inscripción de concretará con el pago de la reserva  de curso. Si sos socio de Centro Naval olivos debes enviarnos imagen de la credencial con cuota al dia para acceder al beneficio.
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INFORMACION MEDICA PERSONAL
Por favor, responda SI o NO a todos lo problemas abajo descriptos.

Si su respuesta es afirmativa, describa.

¿ES ALERGICO/A? (especificar) *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones de cintura, rodillas ó tobillos *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones de hombros, brazos o columna *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Luxaciones, ¿QUE ARTICULACIÓN?
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Congelamiento total o parcial *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Edema Cerebral o Pulmonar *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Problemas respiratorios, Asma *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Diabetes *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Enfermedades Cardíacas *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Epilepsia *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Convulsiones? ¿qué las provoca? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Problemas gastrointestinales *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Hemorragias o enfermedades de la sangre *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Alta presión sanguínea – hipertensión *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Hepatitis u otras enfermedades del hígado *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Está Usted embarazada? *
¿Está Usted bajo tratamiento médico? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Tiene algún condicionante en sus actividades cotidianas? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Sabe usted nadar? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Cómo describiría Usted su salud? *
Con mi firma, declaro que la información expresada en este documento es correcta y verdadera. *
(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.
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