健康お伺いフォーム 第1回め                              
●長崎殉教記念聖会に登録された方は必ず記入して送信して下さい。

●「検温」時の体温計は、非接触型ではなく、ワキで測るタイプのもので正確に測って下さい。
非接触型は、皮膚の表面を測るため誤差が生じやすく、気温の低い季節には正確に測れないことがあります。

●長崎市内において県独自の緊急事態宣言(ステージ4)が発令されております。簡単には受診できない状況となっていますので、この2週間の健康観察はとても重要なものとなります。よろしくお願い致します。

●確認返信メールが、迷惑メールに入ることがあるため、送信後、確認メールが来ない場合は、スパムフォルダー(迷惑フォルダー)もチェックしてください。

●個人用なので、グループでは送信できません。

●アドレスの打ち間違いにご注意下さい。
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① お名前 *
例:◎西坂太郎 ✖️西坂 太郎  戸籍名でお願いします。
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例:◎にしざかたろう ✖︎にしざか たろう
③携帯番号 *
例: 090-1234-5678  半角数字ハイフン付
④体温 *
例:◎36.5  ✖︎36度5分 半角数字
⑤ お住いの都道府県 *
⑥ 2週間前から現在までで、下記の症状がありましたか? *
●37度5分以上の発熱・悪寒
●喉の痛み *
●鼻水・くしゃみ *
●咳・息苦しさ *
●倦怠感(だるさ) *
●味覚・嗅覚の異常 *
Required
●関節痛・筋肉痛 *
●頭痛 *
●下痢・嘔吐 *
●目の充血・目やに *
⑦ この2週間以内に、同居している方・職場・学校などの周りの方で、PCR検査等で陽性となられた方はいらっしゃいますか? *
⑧ 上記の⑦で、「いる」とご回答の方は、状況をご記入下さい。
⑨ この2週間以内に県外への移動をされましたか?「移動した」とご回答の方は、どちらに行かれましたか? *
⑩ 上記⑨で「移動した」をご回答の方は都道府県名をご記入ください。
⑪ 備考欄
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