Акция "Осенний марафон желаний"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Получите скидку в 15% на программы экстракорпорального оплодотворения в Клинике академика Грищенко.

Для участия в акции необходимо:
1. заполнить форму;
2. поделиться в своей соц сети записью https://goo.su/8FoU ;
3. на указанную почту получить индивидуальный промокод (пожалуйста, проверяйте папку спам!);
4. по приходу в Клинику указать, что Вы имеете промокод для участия в акции "Осенний марафон желаний".

Фамилия, имя и отчество участника акции *

Возраст участника акции *

В каком городе Вы планируете прием у врача? *

Харьков

Днепр

Сумы

Запорожье

Полтава

У какого врача Вы планируете вступление в программу? *

Паращук Валентин Юрьевич

Луцкий Андрей Сергеевич

Коломиец Юрий Владимирович

Петрова Галина Андреевна

Киселева Марина Николаевна

Рослякова Наталья Александровна

Луцкая Людмила Ивановна

Кияненко Виталий Анатольевич

Марченко Майя Анатольевна

Алипова Елена Константиновна

Дроговоз Екатерина Владимировна

Блажко Юлия Сергеевна

Федорова Олимпиада Петровна

Еще выбираю

Укажите аккаунт или ссылку, с которого Вы сделали необходимый репост указанной записи *

Ведите e-mail, на который мы отправим промокод *

Введите контактный номер телефона *

ВНИМАНИЕ! Мы не передаем информацию третьим лицам

Клиника академика Грищенко: Мы Создаём Счастье!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms