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【PCR検査結果申告フォーム】第90回全日本自転車競技選手権大会トラック
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選手
チームスタッフ
チーム名
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チームスタッフも、サポートする選手の所属チーム名を必ずご入力ください。
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来場日
*
来場する全ての日付にチェックを入れてください。
12月9日（木）
12月10日（金）
12月11日（土）
12月12日（日）
12月13日（月）
Required
出場種目
*
出場するすべての種目にチェックを入れてください。チームスタッフの場合はサポート対象選手の出場する種目にチェックを入れてくあさい。
チーム・パーシュート（男子/女子）
チーム・スプリント（男子/女子）
エリミネーション（男子/女子）
スプリント（男子/女子）
ケイリン（男子/女子）
個人パーシュート（男子/女子）
ポイント・レース（男子/女子）
男子オムニアム
女子オムニアム
男子マディソン
女子マディソン
男子スクラッチ
女子スクラッチ
男子1km TT
女子500m TT
パラサイクリング TT
パラサイクリング 個人パーシュート
Required
検査機関名
*
例）にしたんクリニック
Your answer
検査検体種類
Choose
唾液
鼻腔咽頭ぬぐい液
検体採取日
*
MM
/
DD
/
YYYY
検査日/結果通知日
*
MM
/
DD
/
YYYY
検査結果
*
Choose
陰性
陽性
申告内容の宣誓
*
私は上記にて申告した検査結果に虚偽がないことを誓約致します。また、大会当日に提示を求められた場合にすぐに提出ができるよう、検査結果を印刷またはスマホなどのデバイスに保存し持参致します。
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