ワクチン接種予約申込1★このフォームは変更となりました★
3回目接種の予約は
2回接種日の確認をして行っていますので、来院の上予約をとってください。
予約は10時30分以後に受け付けております。
予約枠は、横浜市の空き情報システムでお知らせいたしますが、更新が遅れることをご容赦ください。


          深澤りつクリニック 深澤 立
































★URLが変更になりました★
 ↓ ↓ ↓
https://forms.gle/ep8fYrQSqPFKCsQCA

へお願いします。


申込は、通院歴があり、接種券の届いた方が原則対象です。届いていない方は、8月以後で予定をたてますのでご了承ください。
 
当院の予約後に、集団接種会場が予約できて集団接種を希望される場合は、当院へキャンセルのご連絡を必ずお願いします。最近、ご連絡をいただけない場合があり、ワクチンのロスが生じる可能性があります。ご留意ください。
 
当院の予約については、日程を決めましたら、電話でご連絡します。3日間ほどお時間をいただきます。その日程でよければ、当院の予約券を郵送または窓口でお渡しします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
★URLが変更になりました。ここからは申込はできません★ https://forms.gle/ep8fYrQSqPFKCsQCAへお願いします。
Clear selection
★URLが変更になりました。ここからは申込はできません★ https://forms.gle/ep8fYrQSqPFKCsQCAへお願いします。
当院診察券番号(8ではじまる8桁の番号)、通院歴のない方は0と記載してください。 *
★URLが変更になりました。ここからは申込はできません★ https://forms.gle/ep8fYrQSqPFKCsQCAへお願いします。
通院歴のない方は、生年月日を記入してください。
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先電話番号 *
接種券は郵送されましたか? *
集団接種会場の予約は、 *
集団接種会場で予約がとれている方は日付をいれてください
MM
/
DD
/
YYYY
予約について *
接種当日にキャンセルなどがあって、急に余分ができたときに、当院からの連絡リストに登録しますか? *
ご家族(当院未受診)の方の予約も希望しますか?  注意:当院受診歴があるご家族はその方の名前で登録をしてください。 *
ご家族の予約を希望しない方の入力は以上です。1番下の送信ボタンを押して下さい。ご家族の予約を希望する方は以下の項目に記入してください。
氏名1
生年月日1
MM
/
DD
/
YYYY
氏名2
生年月日2
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy