JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
海外渡航調査のお願い（新入生の方へ）
2020年3月11日のWHOのパンデミック宣言以降、新型コロナウイルスの感染が全世界に拡大、状況は日々刻々と変化しています。外務省は3月25日、全世界を対象に危険情報「レベル2（不要不急の渡航は止めてください）」に指定しました。国内においても海外からの帰国者の感染が報告されています。
必要な対応を検討するために全ての新入生の皆さんに「海外渡航調査」への回答をお願いします。
大至急回答をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1．学部・学科等を選択してください
*
看護学部 看護学科
リハビリテーション学部 理学療法学科
リハビリテーション学部 作業療法学科
リハビリテーション学部 言語聴覚学科
社会福祉学部 社会福祉学科
社会福祉学部 こども教育福祉学科
介護福祉専門学校
助産学専攻科
2．氏名（漢字）
*
例：聖隷 花子 ※氏名の間を1文字空ける
Your answer
3．受験番号
*
受験時の受験番号を記入してください。分からない場合は、「不明」と記入ください。
Your answer
4．春期休業中に海外に行きましたか。
*
いいえ（これで調査は終わりです。以降の質問には回答せず、そのまま送信してください。）
はい （次のセクションの設問にお答えください。）
渡航先情報・健康状態について
海外に渡航された方は、下記についても回答をお願いします。
渡航されていない方は、5．以降の質問には回答せず、そのまま送信してください。
5．渡航先（国名）、日本からの出国日と日本への帰国・入国日を記入してください。
例：イタリア・フランス（2月11日～2月20日）、韓国（2月25日～2月28日）
Your answer
6．渡航先・当該国で滞在した地域・滞在日数を記入してください。
例：イタリア・ローマ4日間、フランス・パリ3日間、韓国・ソウル3日間
Your answer
7．帰国・入国時点の健康状態について回答してください。
帰国・入国時点のでの健康状態をチェックください。
異常なし（質問8へ進んでください。）
発熱・咳症状等あり（次の質問に、具体的に回答してください。）
Clear selection
7-2．質問7で、症状があると回答された方は、具体的に状況を記入ください。
発熱・咳症状の有無、解熱剤、咳止めの服用の有無など、具体的に記入ください。
Your answer
8．本調査に回答時点の健康状態について
本調査に回答時点での健康状態をチェックください。
異常なし（調査はこれで終了です。回答を送信してください。）
発熱・咳などの症状あり（次の質問で、具体的に回答してください。）
Clear selection
8-2．質問8で、症状があると回答された方は、具体的に状況を記入ください。
下記以外に問題がある場合は、その他の欄に具体的に記入してください。
発熱
せき
息苦しさ
のどの痛み
Other:
備考：
海外に渡航していた場合、帰国日の次の日から起算して14日間自宅等待機となります。お問い合わせは、グローバル教育推進センター（053-439-3263または
intl-office@seirei.ac.jp
）にしてください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 聖隷クリストファー大学.
Report Abuse
Forms
