スポハラWEB相談フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

スポハラWEB相談フォーム

スポハラ（スポーツにおけるハラスメント）とは
暴力、暴言、パワー・ハラスメント（パワハラ）、セクシャル・ハラスメント（セクハラ）、差別的指導、差別的言動などがあります
それらの相談を受け付けるフォームです

匿名による相談も受け付けますが、対応や処分の対象とすることはできませんのでご注意ください

相談者の氏名 *

実名、フルネームで入力してください（匿名の場合は「匿名」と入力してください）
姓と名の間は1字空けてください
（例）江戸川　一郎

相談者の氏名（フリガナ） *

【例】エドガワ　イチロウ　（匿名の場合は「トクメイ」と入力してください）

相談者の性別 *

相談者の年代 *

相談者と被害者の関係 *

「その他」を選択された場合は具体的な関係を入力してください

【例】友人　【例】被害者の夫

本人

保護者

Other:

相談者の電話番号

相談者のメールアドレス

その他団体、機関等への相談について

当連盟相談窓口以外にも相談をされている場合は、相談先を入力してください

被害者の氏名 *

実名、フルネームで入力してください
姓と名の間は1字空けてください
（例）江戸川　一郎

被害者の氏名（フリガナ） *

【例】エドガワ　イチロウ

被害者の年代 *

被害者の所属など *

○○○○サッカークラブなど

被害区分 *

複数選択可能

暴力

暴言

パワー・ハラスメント（パワハラ）

セクシャル・ハラスメント（セクハラ）

差別

Other:

Required

いつ（具体的に） *

【例】20××年〇月△日の14時ごろ

どこで（具体的に） *

【例】○○小学校校庭で

誰が（具体的に） *

【例】●●コーチが

誰に（具体的に） *

【例】私に対して

どのようなことをした（具体的に） *

【例】「バカ」「アホ」「お前なんかやめちまえ」とみんながいる前で大声で言われ、その後お尻を蹴られた

証拠資料の有無 *

【例】動画、音声、写真、チャット画面のスクリーンショット、診断書等

個人情報取扱に関する被害者の同意について
*

相談者の方が被害者でない場合、被害者に氏名などの個人情報を本連盟相談窓口に通報することの了解を事前に得ている場合は、「同意を得ている」を選択してください。得ていない場合は「同意を得ていない」を選択してください。相談者の方が被害者の場合は、「同意を得ている」を選択してください

行為者の氏名 *

実名、フルネームで入力してください
姓と名の間は1字空けてください
（例）葛飾　太郎

行為者の氏名（フリガナ） *

【例】カツシカ　タロウ

行為者の年代 *

行為者の所属など *

○○○○サッカークラブなど

備考（自由にお書きください）

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms