日本予防医学会　退会届

一般社団法人日本予防医学会　殿

　　　　　退会しますので、手続きをお願いします。

E-Mail-Adresse *
ご芳名 *
会員種別 *
該当にチェックをお願いします。
退会理由 *
年会費のお支払い *
未納の年会費がある場合は、お支払い後に退会をお願いします。
今まで一般社団法人日本予防医学会の活動にご協力くださいまして誠にありがとうございました。
機会がありましたらまたお会いできますことを楽しみにしております。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一般社団法人日本予防医学会

未納の年会費は、以下へお振込みください。
その際に、個人が特定できるようにご芳名をご記載くださいますようお願い申し上げます。

ゆうちょから振込の場合
郵便局 記号：10120、番号：65609711
加入者名：一般社団法人日本予防医学会
シヤ)二ホンヨボウイガクカイ

他行から振り込みの場合
ゆうちょ銀行
店名：〇一八(ゼロイチハチ店)　
口座：普通。6560971

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