Untitled form
بسم الله الرحمن الرحيم
جامعة وادي النيل – كلية الطب والعلوم الصحية
استبيان للاشخاص المطعمين ضد فايروس كوررونا

Sign in to Google to save your progress. Learn more
العمر *
الجنس: *
المهنة: *
القبيلة:
مكان السكن (المدينة): *
-هل تعاني من اي امراض مزمنة؟ *
هل تعرضت لنوبة حساسية من قبل؟ *
هل تعرضت قبل اخد اللقاح لجلطة: *
هل أصبت بفايروس كورونا قبل اخد اللقاح؟   *
نوع اللقاح الذي تلقيته : *
المكان الذي تلقيت فيه اللقاح ؟ *
تاريخ الجرعة الاولى؟ *
MM
/
DD
/
YYYY
حدد الاعراض التي شعرت بها بعد اخدك للجرعة الاولى في غضون اول 3ايام   *في مكان الحقنة؟ ( يمكنك تحديد اكتر من خيار) *
Required
حدد الاعراض التي شعرت بها بعد اخدك للجرعة الاولى في غضون اول 3ايام  :* اعراض عامة ( يمكنك تحديد اكثر من خيار) *
Required
كيف خفت هذه الاعراض ؟                                                                                    *بعد الجرعة الاولى *
متى اختفت كل الاعراض؟ *
بعد الاعراض التي حدثث بعد اخد اللقاح ما الذي حدث؟ *
هل اصبت بفايروس كورونا بعد تلقي الجرعة الاولى من اللقاح؟ *
هل تلقيت الجرعة التانية من اللقاح: *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms