PENDAFTARAN LANSIA VAKSIN COVID-19 RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tanggal pelaksanaan 7 Juni - 17 juni 2021
Hari Senin - Kamis jam 8.00 - 11.00 WIB
( Tanggal merah dan hari Ahad Libur )

Catatan :
1. E-KTP SURAKARTA
2. Pra Lansia 50 Tahun ke atas
3. Pendamping (Mengantarkan 2 lansia usia 60 tahun keatas)
4. Apabila pendaftar tidak sesuai persyaratan, Faskes berhak menolak untuk memberikan Vaksinasi
5. Faskes berhak merubah jadwal apabila jumlah kuota obat belum mencukupi

No. REKAM MEDIK (*Bila Ada)

Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) *

DD/MM/YYYY

Nama Lengkap *

NO HP (No HP yang bisa di SMS) *

NIK KTP / No. Paspor *

Jenis Kelamin *

Alamat sesuai KTP (Lengkap RT / RW / Kabupaten ) *

Alamat Domisili (Lengkap RT / RW / Kabupaten) *

Kota/Kabupaten *

Tanggal Vaksin *

DD/MM/YYYY

Kriteria Peserta: *

Peserta Vaksin

Pendamping Vaksin

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms