健康チェックシート（R4夏大）
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日付 *
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大学 *
名前 *
体温 *
平熱を超える発熱 *
咳やのどの痛みなど風邪の症状 *
だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難） *
嗅覚や味覚の異常 *
体が重く感じる、疲れやすい等 *
新型コロナウイルス感染症陽性とされたものとの濃厚接触の有無 *
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合 *
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の経過観察を必要とされている国、地域への渡航または当該在住者との濃厚接触がある場合 *
備考欄
感染症の疑いがある症状の場合（PCR検査で陽性の場合も含む）は備考欄に詳しく記載して下さい。また前日に誤入力された場合は翌日入力される際に備考欄へ前日の誤入力の内容を詳しく記載して下さい。
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