JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【出席停止】感染症罹患連絡フォーム
医療機関から感染症と診断されましたら、こちらのフォームから学校へお知らせください。
医師からの診断書や証明書等は不要です
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
学年
*
Choose
1年
2年
3年
4年
5年
6年
学級
*
1組
2組
ハッピー
なかよし
Required
児童名
*
Your answer
診断を受けた医療機関をおしえてください。*検査キットで判明した場合は「検査キット」とご記入ください。
Your answer
診断された感染症名を選択してください。
*
新型コロナウイルス
インフルエンザA
インフルエンザB
水痘(水ぼうそう)
百日咳
麻疹(はしか)
流行性耳下腺炎(おたふく風邪)
風疹(三日はしか)
咽頭結膜熱(プール熱)
溶連菌感染症
マイコプラズマ肺炎
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 南城市教育委員会.
Report Abuse
Forms