COVID-19 VACCINATIONS @ Colmar Manor, MD  PRE-REGISTRATION / VACUNACIÓN COVID-19 @ Colmar Manor, MD PRE-REGISTRO
Event Timing: TBD (someone will contact you with dates and times)
     Horario del evento: TBD (alguien se comunicará con usted con fechas y horas)
Event Address / Dirección del evento: 3701 Lawrence Street, Colmar manor MD 20722
Contact us at / Contacta con nosotras en: (301) 277-4920 or info@colmarmanor.org

ELiGIBILITY:  Food Service workers, Construction Contractors, Consultants, anyone over 16 years of age.
     ELEGIBILIDAD: Trabajos de servicio de alimentos, contratistas de construcción, consultores, cualquier persona mayor de 16 años.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Enter your language preference for calls.  Ingrese su preferencia de idioma para las llamadas.
(Optional) The default is English
Clear selection
First Name / Primer nombre *
Last Name / Apellido *
Home Address / Direccion de casa *
Enter Home and Mobile phone numbers (put 0 zero, for none) / Ingrese los números de teléfono de casa y móvil (ponga 0 cero, para ninguno)
Mobile Phone / Teléfono móvil *
Home Phone / Teléfono de casa *
EMAIL (enter N/A for none) / CORREO ELECTRÓNICO (ingrese N / A para ninguno) *
Are you homebound? / ¿Estás confinada en casa?
Primary Type of Work / Tipo principal de trabajo
Clear selection
What is your work location? / ¿Dónde está tu lugar de trabajo?
Captionless Image
Clear selection
(Optional) If you work in one of the towns above:  Enter the name of your employer.                                     (Opcional) Si trabaja en una de las ciudades anteriores: Ingrese el nombre de su empleador.
This will allow schedulers to avoid scheduling people from the same establishment on the same days and/or times.                                    Esto permitirá a los programadores evitar programar personas del mismo establecimiento en los mismos días y / o horarios.
What is your Age Group? / ¿Cuál es su grupo de edad?
Clear selection
Enter any Other Information. / Ingrese cualquier otra información.
Someone will contact you with dates and times for scheduling.  Please call the Colmar Manor Town Hall for assistance in signing up.   (301) 277-4920                                                                                                                          
Alguien se comunicará con usted para indicarle las fechas y horas para programar. Llame al Ayuntamiento de Colmar Manor para obtener ayuda para inscribirse.  (301) 277-4920
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy