DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru prevenirea și combaterea infecțiilor cu COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Subsemnatul(a) *

Domiciliat(ă) în / reședința actuală în localitatea *

Adresa completă *

Posesor al actului de identitate Pașaport / BI Seria *

Nr. *

CNP *

în calitate de: *

beneficiar(ă);

După ce am luat la cunoștință de faptul că furnizarea de informații false și/sau incomplete, către LMF poate conduce la îmbolnăvirea altor persoane și/sau decesul altor persoane, precum și de faptul că declarația mea poate să conducă la următoarele consecințe: *

Condamnarea penală a subsemnatului/ei, pentru săvârșirea infracțiunilor prevăzute și sancționate de Codul Penal al Republicii Moldova, precum și orice alte infracțiuni prevăzute de legi speciale, care ar putea rezulta din declararea necorespunzătoare a adevărului și/sau din declarații incomplete;

Suportarea, de către subsemnatul(a), a tuturor pagubelor și cheltuielilor cauzate LMF ca urmare a perturbării activității din măsuri de carantină sau orice alte măsuri care se vor impune generate de răspândirea virusului COVID-19.

Required

A. Declar pe proprie răspundere, sub sancțiunile prevăzute de Codul Penal al Republicii Moldova, privind declarațiile neadevărate, următoarele: *

În ultimele 14 zile, copilul meu nu a călătorit în străinătate în alte state decât cele exceptate de la aplicarea măsurilor de carantină/izolare (zona verde).

În ultimele 14 zile, copilul meu nu a avut simptome specifice infectării cu virusul COVID-19 (Ex: cele mai frecvente simptome: febra, oboseală, tuse seacă; alte simptome care pot fi prezente: dureri de cap, congestie nazală, dureri de gât, diaree, etc.);

Nici o rudă a copilului meu, până la gradul 4 inclusiv (părinți, bunici, frate, soră, unchi, mătușa, nepot, văr) si nici orice altă persoana cu care locuiesc sau cu care am intrat în contact în ultimele 14 zile, nu au călătorit în străinătate, în alte state decât cele exceptate de la aplicarea masurilor de carantina/izolare (zona verde), în această perioadă și nu prezintă simptome specifice infectării cu virusul COVID-19.

Nu am cunoștință că copilul meu să fi intrat în contact cu persoane care au călătorit în străinătate, cu persoane diagnosticate cu COVID-19, cu persoane care s-au aflatîn contact cu persoane diagnosticate cu COVID-19, cu persoane care prezintă simptome specifice infectării cu COVID-19, cu persoane care au fost plasate în carantină sau sunt suspecte a fi infectate cu COVID-19, în ultimele 14 zile.

Required

Numele copilului meu este *

B. Alte mențiuni: *

C. Subsemnatul(a) *

mă oblig ca în cazul în care, după semnarea acestei Declarații peproprie răspundere, voi intra în contact cu persoane despre care cunosc ca au călătoritîn străinătate în zonele de risc (roșie și galbenă), conform listei actualizate, să comunic acest lucru conducerii LMF și să nu mai intru în contact cu personalul Liceului, beneficiari sau cu orice alte persoane, conștient fiind de consecințele ce se potproduce în acest caz, să mă adresez medicului de familie, urmând să întreprind și să respect toate măsurile ce vor fi hotărâte de organele abilitate, la acel moment.

D. Înțeleg că în caz de infectare cu COVID-19 *

LMF nu asigură teste COVID-19 pentru copilul meu

LMF nu suportă cheltuieli medicale pentru copilul meu

Required

Prin prezenta declar *

că sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal să se realizeze, cu respectarea prevederilor legislației în vigoare.

Data *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms