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子どもの幸せ応援基金（はぴとも基金）寄付申込フォーム
寄付の申込ありがとうございます。
こちらに入力していただいたご住所に振込用紙を郵送いたします。
振込先は滋賀中央信用金庫の口座です。
振込手数料は寄付者様の負担となりますのでご了承ください。
彦根市社会福祉協議会 地域づくりボランティアセンター
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1-1 寄付方法
*
両方を選択していただくことも可能です。例：10,000円を寄付する場合、4,000円は一般寄付、6,000円はマンスリーサポーター寄付とする
一般（その他）寄付 ※1-2に金額を入力してください。
マンスリーサポーター 6,000円（500円×12カ月）を一括で寄付していただきます。
Required
1-2 一般寄付の額
1-1で一般寄付を選択された場合のみご記入をお願いします。
Your answer
2 送付先住所
以下のお名前、住所あてに寄付の振込用紙を送付いたします。
2-1 お名前（フリガナ）
*
Your answer
2-2 お名前
*
Your answer
2-3 郵便番号
*
Your answer
2-4 ご住所
*
Your answer
2-5 電話番号
*
固定電話の場合は市外局番から入力してください
Your answer
2-6 FAX番号
市外局番から入力してください
Your answer
2-7 メールアドレス
マンスリーサポーターへお申し込みの方は、年一回のニュースレターやお知らせをメールで送付しますので、ファイルデータの受取りが可能なメールアドレスを必ずご記入ください。また、下記アドレスの受診拒否の設定解除をお願いします。
hapitomo@hikone-shakyo.or.jp
Your answer
2-8 メールアドレス（確認用の再入力）
Your answer
2-9 次の書類のうち、希望するものがあれば選択してください。
受領証
寄付金控除証明
3-1 お名前の公表
*
広報誌「社協ひこね」や当会ホームページ等での公表についてお答えください。
公表を希望する
公表を希望しない（匿名希望）
3-2 掲載名（フリガナ）
公表を希望される場合で2-1のお名前（フリガナ）と異なる掲載名を希望される場合のみご記入ください。
Your answer
3-3 掲載名
公表を希望される場合で2-2のお名前と異なる掲載名を希望される場合のみご記入ください。
Your answer
４ 応援メッセージ
Your answer
５ 申込内容の確認 ※必須
*
下記の内容をすべてチェックしてから、送信してください。
申込内容に間違いがないか、ご確認ください。
振込時のお名前は、2-2と同じお名前でお願いします。（入金状況の確認のため）
振込にかかる手数料は寄付者様の負担となりますのでご了承ください。
上記について、すべて確認しました。
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