信義國小113學年 102 班新生家庭基本資料表單
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一. 新生姓名，請以繁體中文輸入。 *
二. 新生出生日期-年請填西元4位數字 *
MM
/
DD
/
YYYY
三. 新生父親姓名與連絡手機 【填答方式為姓名-電話，例如陳信義-0900000000，若新生目前為單親並只由父親一人監護，請下一題填母親姓名即可】 *
四. 新生母親姓名與連絡手機 【填答方式為姓名-電話，例如林美美-0900000000，若新生目前為單親並只由母親一人監護，請上一題填父親姓名即可】 *
五. 新生監護人為何者? *
Required
六. 新生父親的國籍為何? *
七. 新生母親的國籍為何? *
八. 新生的飲食習慣為何? *
九. 新生的聯絡地址為何？【請填基隆市 OO區 OO里 OO鄰 OOO路/街 OO巷/弄 OOO號 OO樓】 *
十. 新生家庭是否有基隆市核發的有效證明文件? 【若家長填有證明者，請務必於開學後將證明正本交給班導師影印留存】 *
十一. 新生與家長是否有身心障礙手冊? 【若家長填有手冊者，請於開學後將手冊影本交給班導師留存】 *
有身心障礙手冊
無身心障礙手冊
新生本人
新生家長
十二. 新生家庭父母親現在關係為何? *
Required
十三. 新生家庭家人之間氣氛為何? *
十四. 新生家長對新生管教方式為何? *
民主式
權威式
放任式
無(單親者請勾選)
父親
母親
十五. 新生現在隔代教養情況為何? *
Required
十六. 新生家庭經濟狀況為何? *
十七. 新生家中是否有兄姊就讀信義國小？ *
十八. 新生兄姊的姓名與班級？【填答方式為 姓名:新班級，若有多位兄姊就讀，填寫時請以逗號或是斜線作為區隔，例如 陳家家:301，陳庭庭:501】
十九. 請家長確認以上問題都已填答並且無誤。 *
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