JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Přihláška na příměstský tábor 2021 (Čmelák, Liberec)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Termín příměstského tábora
*
I. turnus: 12. 20217. - 16. 7.
II. turnus: 19. 7. - 23. 7. 2021
OSOBNÍ ÚDAJE A INFORMACE O ÚČASTNÍKOVI
Příjmení a jméno účastníka
*
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa trvalého pobytu
*
Your answer
Zdravotní pojišťovna
*
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) - 111
Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) - 201
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) - 205
Oborová zdravotní pojišťovna zam. bank, poj. a stav. (OZP) - 207
Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) - 209
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV) - 211
Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna (RBP) - 213
Other:
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU ÚČASTNÍKA
Zdravotní omezení
Your answer
Alergie
Your answer
Dieta nebo specifika ve stravě
Your answer
Užívané léky (typ, důvod a dávkování)
Your answer
Účastník je
*
plavec
špatný plavec
neplavec
Other:
Jiná důležitá sdělení o zdravotním stavu a okolnostech, které mohou mít vliv na zapojení do programu
Your answer
Dítě nesmí vykonávat tyto činnosti
Your answer
PŘENOCOVÁNÍ NA CHALUPĚ PADOUCHOV
Doplňkový program přenocování na Chalupě Padouchov. Jedná se o starobylou horskou chalupu s překrásným výhledem na Ralsko a Podještědí. V případě zájmu si tak děti budou moci vyzkoušet bezodpadové hospodaření a způsob života našich předků.
Máte zájem o doplňkový program, kdy by děti přenocovaly (1 noc) na chalupě Padouchov?
*
ANO
NE
Other:
INFORMACE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Uveďte min. jednu osobu, která bude dosažitelná na uvedeném telefonu a připravená poskytnout součinnost pro případ potřeby (úraz apod.).
Příjmení a jméno (vztah k účastníkovi)
*
Your answer
Kontaktní telefon
*
Your answer
Kontaktní e-mail
*
Your answer
OPRÁVNĚNÉ OSOBY
Uveďte osobu(y), která je oprávněna při skončení denního programu převzít účastníka do péče.
Příjmení a jméno (vztah k účastníkovi)
*
Your answer
Kontaktní telefon
*
Your answer
OPRÁVNĚNÍ ÚČASTNÍKA ODEJÍT DOMŮ BEZ DOPROVODU
Rodiče po uvážení vyspělosti účastníka udělují souhlas, aby účastník opustil po skončení denního programu místo tábora samostatně bez doprovodu dospělého.
Účastník může bez doprovodu odejít domů
*
ANO
NE
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Zákonný zástupce stvrzuje, že se seznámil se Smluvními podmínkami, uvedených na zvláštním listě a vzal je na vědomí.
*
ANO
Souhlas se zpracováním osobních údajů v rozsahu formuláře na přihlášce pro účely kontaktování a koordinace aktivit v rámci Příměstských táborů pořádané organizací Čmelák - Společnost přátel přírody, z.s.
*
ANO
O přijetí přihlášky Vás budeme obratem informovat zasláním dalších informací a dokumentů (Potvrzení o bezinfekčnosti, Souhlas se zpracování osobních údajů a Faktury). Vyčkejte prosím s platbou až po obdržení faktury. Děkujeme
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
