1. Bagaimana menurut Saudara dengan kesesuaian persyaratan yang harus dipenuhi dalam pengurusan ? *
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang prosedur pelayanan yang dilaksanakan di unit ini ? *
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu pelayanan di unit ini? *
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan ? *
5. Bagaimana pendapat Saudara dengan hasil dari pelayanan yang telah diberikan? *
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? *
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? *
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan maklumat pelayanan / janji layanan yang telah dijanjikan oleh penyelenggara pelayanan ? *a. Tidak tepatb. Kurang tepatc. Tepatd. Sangat tepat *
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang tindak lanjut pengaduan, Saran dan Masukan yang dilaksanakan oleh unit ? *