GAZİ ÜNİVERSİTESİ FEN FAKÜLTESİ Özel Gereksinimli Öğrenci Bilgi Formu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sevgili Öğrencimiz,
Bu form Gazi Üniversitesi Fen Fakültesi’nde eğitim gören özel gereksinimli öğrencilere gerekli danışmanlık ve destek hizmetlerinin sağlanabilmesi için düzenlenmiştir. Paylaşmış olduğunuz tüm kişisel bilgileriniz, sadece Gazi Üniversitesi Fen Fakültesi içerisinde Özel Gereksinimli Öğrenci Destek Komitesi tarafından kullanılacak olup, Kişisel Verilerin Korunması Kanunundaki (KVKK) gizlilik hükümlerine uyulacaktır. Aşağıda istenen bilgileri eksiksiz tamamlamanız, akademik ve sosyal hayatınızın kolaylaştırılması, destek hizmetlerin sağlanması amacıyla kullanılabilmesi açısından son derece önemlidir. Vereceğiniz bilgiler bu amaç dışında başka bir amaçla ve yazılı izniniz olmadan kesinlikle kullanılmayacaktır.

Teşekkür Ederiz.

Özel Gereksinimli Öğrenci Destek Komitesi

KİŞİSEL BİLGİLER

Adınız-Soyadınız *

Doğum Tarihiniz *

Numaranız *

Bölümünüz / Sınıfınız *

Danışmanınız *

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Cep Telefon No *

e-posta adresiniz *

Adres (İkamet) *

Acil durumda iletişim kurulacak yakın adı *

İletişim kurulacak yakının telefon numarası *

BİLGİLER

Mevcut durumunuza uyan seçenek/ seçenekleri işaretleyiniz. *

İşitme yetersizliği

Görme yetersizliği

Ortopedik (fiziksel) engel

Dil ve konuşma bozukluğu

Dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu, disleksi, vb.

Sosyal iletişim bozukluğu (otizm, Asperger sendromu, vb.)

Psikolojik problemler

Kronik hastalıklar (diyabet, kronik kalp yetmezliği, epilepsi, vb.)

Other:

Required

Durumunuz *

Geçici

Kalıcı

Yetersizlik Oranınız *

Yetersizlik/sağlık problemleriniz hakkında kısa bir açıklama yapınız *

Kullandığınız yardımcı cihaz ya da yazılım varsa belirtiniz *

Destek aldığınız özel eğitimci, doktor, psikolog vb. var mı? *

Hayır

Evet ise aşağıya Adı Soyadı ve Telefon Numarasını belirtiniz.

Other:

Sağlık kurulu raporunuz var mı? *

Evet

Üniversitede akademik ve sosyal yaşamınızın kolaylaştırılması için düzenleme yapılması gereksinimi duyduğunuz / duyabileceğiniz alanları işaretleyiniz. *

Sınav materyallerinin alternatif formda sunulması (Büyük punto, okuyucu-işaretleyici desteği vb.)

Sınavlarda ek süre

Ders çalışmak için yardımcı kişi

Kütüphane hizmetlerine ulaşım

İşaret dili çevirmeni

Derste not tutmak için yardımcı kişi

Derslerin erişilebilir dersliklerde yürütülmesi

Destekleyici teknolojik ürünler / yazılımlar (dinleme cihazı, kayıt cihazı, sesli kitap, JAWS, GVZ vb.)

Farklı / özellikli masa-sandalye, diğer aksam

Ders materyallerinin alternatif formlarda sunulması (ses kaydı, Braille alfabesi, elektronik format)

Yerleşke ve üniversite oryantasyon programı

Sosyal-kültürel, spor etkinlikleri gibi faaliyetlerde akran desteği

Sağlık / Psikolojik Danışmanlık

Diğer ise aşağıda belirtiniz.

Other:

Required

Üniversitede / Fakültede aşağıdaki konuların hangilerinde engelinizle ilgili problem yaşayabileceğinizi düşünüyorsunuz? *

Yerleşkeye erişim

Yerleşke içi ulaşım, binalara ve sınıflara erişim

Otopark

Ders kaydı

Ders takibi (okuma, yazma, not tutma, vb.)

Ders yükümlülükleri (ödev, proje, sunum, vb.)

Bilgi ve materyallere erişim

Sınavlar

Sosyal ve kültürel hayat

Sağlık hizmetleri (ilaç kullanımı, tıbbi yardım, vb.)

Akademisyenler, idari personel ve diğer öğrencilerle iletişim

Kişisel gereksinimler

Diğer ise aşağıda belirtiniz.

Other:

Required

Belirtmek istediğiniz başka bir konu varsa lütfen yazınız. *

Gereksinimlerinize uygun düzenlemeleri yapabilmemiz için engel ya da sağlık problemlerini gösteren ‘Geçerli Sağlık Kurulu Raporunu’ Komitemize ulaştırmanız zorunludur. *

Beyan ettiğim bilgiler tarafıma aittir.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms