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108學年度國外教育見習課程計畫報名表
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* Indicates required question
壹、基本資料
報考計畫名稱
*
航向西雅圖Getting Things Done心出發：華盛頓預備學校國中、小教育見習合作計畫--嚴愛群教授
報考身分別
*
師資培育學系(教育系、教行系、體育系)
學程專班(10X國小甲、10X國小乙)
中等學程專班
中文姓名
*
Your answer
護照上英文姓名
*
Your answer
生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
女
男
身分別
*
一般生
公費生
卓獎生
原民生
身分證字號
*
字首英文字母，請大寫
Your answer
國籍
*
中華民國
Other:
兵役情況
*
免服
已服
未服
系所
*
請填寫系所全稱。如：教育與潛能開發學系
Your answer
學號
*
學號若有英文字母，請大寫
Your answer
手機(填寫格式：0912-XXXXXX)
*
請務必加上「-」符號
Your answer
電子郵件
*
請務必填寫正確
Your answer
通訊地址
*
請務必填寫正確
Your answer
貳、外國語言能力自評
英語-聽力
*
差
1
2
3
4
5
優
英語-口說
*
差
1
2
3
4
5
優
英語-閱讀
*
差
1
2
3
4
5
優
英語-書寫
*
差
1
2
3
4
5
優
填答完畢！請再次確認個人資料後，點選下方「提交」按鈕送出報名資料，並將紙本資料繳交承辦人，感謝您！(逾期恕不受理)
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