Eyes Wide Shut. L’esperienza di CBM Italia e Università Bicocca nel vision care. FORM per Comunità accademica

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Eyes Wide Shut. L’esperienza di CBM Italia e Università Bicocca nel vision care. FORM per Comunità accademica

Università degli studi di Milano-Bicocca

Edificio Koiné-U9 - viale dell'Innovazione 10

H. 12.30-13.15

Nome *

Cognome
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Professione *

Studente del CdL ottica e optometria

Studente altri CdL

Docente, Ricercatore, Assegnista

Altro

Other:

Autodichiarazione Covid-19

La seguente dichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con l’emergenza pandemica del SARS CoV 2.
In caso di minore: la relativa dichiarazione, deve essere presentata dal genitore e consegnata il giorno dell'evento.

Sottoscrizione dell'Autodichiarazione Covid-19.
*

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, Io sottoscritto DICHIARO che il giorno dell'evento parteciperò allo stesso SOLO dopo aver preso visione delle misure di sicurezza e a tutela della salute adottate dall'Ateneo e consultabili sul sito nella sezione a ciò dedicata (https://www.unimib.it/ateneo/covid-19 ). DICHIARO altresì di rispettare, durante l’evento, tutte le misure di contenimento necessarie alla prevenzione del contagio da COVID-19, di non essere alla data dell'evento sottoposto a isolamento domiciliare fiduciario ai sensi della normativa vigente; di non avere sintomi (ad es. febbre, mal di gola, raffreddore, nausea, brividi, mal di testa, tosse, diarrea, vomito) riconducibili al COVID-19

Required

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I dati verranno trattati ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali" e s.m.i. e del Reg. UE 2016/679 – GDPR

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Dichiaro di aver preso visione delle informative Privacy all'indirizzo https://www.unimib.it/privacy, in particolare l'Informativa EVENTI E INIZIATIVE (sezione EVENTI E COMUNICAZIONE), e l'Informativa trattamento dati verifica certificazione verde COVID19 (sezione CONTROLLO ACCESSI E VIDEOSORVEGLIANZA)

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